г. ______________

"___" ___________ 20___ г.

Настоящим

_______________________________________________________________________,

(наименование, организационно-правовая форма, адрес владельца объекта, телефон и адрес электронной почты или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты в случае, если владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)

ИНН __________________________, ОГРН или ОГРНИП _____________________,

уведомляет, что в _______________________________________________________,

(функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом, административное здание и иные здания и сооружения)

расположенном по адресу:

субъект Российской Федерации

_______________________________________________________________________,

город ___________________, улица ________________________________________,

дом _____________, корпус (строение) _____________, подъезд ________________

_______________________________________________________________________

(лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип, модель, заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления)

введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)

готов к вводу в эксплуатацию (после замены, установки во введенном в эксплуатацию здании или сооружении, модернизации)

нужное отметить знаком

V

Дата ввода в эксплуатацию (для объектов, введенных в эксплуатацию)

"____" _______________ ______ г.

Дополнительно сообщаем:

реквизиты декларации о соответствии лифта требованиям технического регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов", утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 824², зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (для лифтов, смонтированных, модернизированных после 15.02.2013):

№ _________________, заявитель __________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма,

_______________________________________________________________________

адрес заявителя, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

реквизиты сертификата соответствия подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования", утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 № 823³, перед выпуском в обращение (для подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров, эскалаторов, изготовленных после 19.06.2015):

№ _______________;

реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:

№ _____________________ от "____" ____________ 20__ г.,

Страховщик ____________________________________________________________

(наименование организации-страховщика, ее организационно-правовая форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

Приложение:

1.

Копия договора со специализированной организацией на выполнение работ по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен.

2.

Копия акта технического освидетельствования подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и эскалатора.

3.

Копия заключения по результатам обследования лифта (для лифтов, прошедших замену или модернизацию).

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)

________________/

_____________/

(Ф.И.О.)

(подпись)

______________

¹ Далее - объект.

² Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

³ Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

г. ______________

"___" ___________ 20___ г.

Мной, _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)

в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца объекта)

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проведен контрольный осмотр

_______________________________________________________________________

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)

тип, модель

_______________________________________________________________________,

заводской номер

_______________________________________________________________________,

адрес установки: ________________________________________________________

(город, улица, дом, корпус, подъезд)

Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в

эксплуатацию:

1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.

2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора).

3. Монтажный чертеж.

4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.

5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов (для гидравлических лифтов и подъемной платформы).

6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов"² (для лифта) или требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования"² (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и эскалатора) перед выпуском в обращение № __________________, выдан __________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес органа по сертификации)

срок действия с ________________________ по ______________________________.

7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора).

№ ___________________ от "_____" _____________ 20___ г.

выдан __________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес экспертной организации)

_______________________________________________________________________

(дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)

8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).

Заявитель ______________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

Регистрационный номер _________________________________, дата регистрации "____" ___________ 20___ г.

9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте.

№ ________________________ от "____" _____________ 20___ г.

Страховщик ____________________________________________________________

(наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец объекта не выполняет указанные работы самостоятельно)

№ ____________________от "_____" ______________ 20___ г., заключенный с

_______________________________________________________________________

(наименование специализированной организации, с которой заключен договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта, ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

________________________________________________________________________

(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)

11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими в процессах использования и содержания объекта работниками владельца объекта независимой оценки квалификации и их соответствие квалификационным требованиям для осуществления трудовой функции, необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ.

По результатам контрольных мероприятий установлено:

1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) данным паспорта объекта, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта и обязательным требованиям технического регламента

________________________________________________________________________

(наименование технического регламента Таможенного союза)

2. Владельцем объекта:

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра, обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского) контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства (инструкции) по эксплуатации;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация аварийно-технического обслуживания объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для инвалидов (если платформа оборудована средствами для подключения к двусторонней переговорной связи), и персоналом;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность сопроводительной документации объекта;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям, относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон обслуживания;

обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения и выдачи ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с размещенным в них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения и размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не связанных с использованием и содержанием объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов, площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:

сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;

правила пользования объектом;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации работников владельца объекта, участвующих в процессах использования и содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости от выполняемых ими трудовых функций;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию эксплуатации объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;

обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.

Ведомость выявленных нарушений*

№ п/п

Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию**

Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены

1

2

3

____________

* В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.

После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. № 743 (далее - Правила).

** Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н", "р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения № 1 к Правилам.

Заключение:

1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.

2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены/не выполнены.

3. Объект может /не может быть введен в эксплуатацию.

Представитель уполномоченного органа

________________/

_____________/

(Ф.И.О.)

(подпись)

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)

________________/

_____________/

(Ф.И.О.)

(подпись)

______________

¹ Далее - объект.

² Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

г. ______________

"___" ___________ 20___ г.

Мной, _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)

в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца, объекта)

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" ___________ 20__ г. проведен контрольный осмотр

_______________________________________________________________________

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)

тип, модель ____________________________________________________________,

заводской номер ________________________________________________________,

адрес установки: ________________________________________________________

(город, улица, дом, корпус, подъезд)

Заключение:

1. Объект находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.

2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены.

3. Объект вводится в эксплуатацию.

Представитель уполномоченного органа

________________/

_____________/

(Ф.И.О.)

(подпись)

______________

* Далее - объект.