Письмо 01/5970-9-23 Временное руководство - беременные женщины и грипп свиней: вопросы, которые следует учитывать врачам-клиницистам / 01 5970 9 23

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека от 2 мая 2009 г. № 01/5970-9-23
"О направлении руководства по ведению беременных женщин, болеющих гриппом"

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет "Временное руководство - беременные женщины и грипп свиней: вопросы, которые следует учитывать врачам-клиницистам", подготовленное на основании материалов CDC.

Приложение: на 5 л. в 1 экз.

Руководитель

Г.Г. Онищенко

Неофициальный перевод материала CDC,

опубликованного на сайте CDC 1 мая 2009 г.:

http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm

Временное руководство - беременные женщины и грипп свиней: вопросы, которые следует учитывать врачам-клиницистам

1 мая 2009 г.

Вводная информация

Случаи инфекции, вызванные гриппом свиней типа А(H1N1), который легко передается среди людей, были изначально выявлены в апреле 2009 г. Эпидемиология и клинические проявления этих инфекций в настоящее время изучаются. Имеющиеся в настоящее время данные не достаточны для того, чтобы определить, кто подвергается более высокому риску возникновения осложнений в результате инфекции, вызванной гриппом свиней типа А(H1N1). Однако можно предположить, что те же самые возрастные группы и лица, относящиеся к группам риска, которые подвержены более высокому риску возникновения осложнений при сезонном гриппе, следует также рассматривать в качестве лиц, подверженных более высокому риску возникновения осложнений и при гриппе свиней.

Свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с заболеванием сезонным гриппом. Об избыточном количестве летальных исходов, связанных с гриппом среди беременных женщин, сообщалось во время пандемий 1918 - 1919 гг. и 1957 - 1958 гг. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось после состоявшихся в прошлом пандемий гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших пневмонию. Сообщения о случаях и несколько эпидемиологических исследований, проведенные в течение межпандемических периодов, также указывают на то, что беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений в результате гриппа у матери, а также не исключено, что она может увеличить риск возникновения неблагоприятных перинатальных исходов или осложнений при родах.

Клиническая картина

Считается, что беременные женщины, болеющие гриппом свиней, будут обнаруживать признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокой температуры или лихорадочности. У многих беременных женщин продолжится типичное протекание неосложненного гриппа. Однако у некоторых беременных женщин заболевание может прогрессировать стремительно и может быть осложнено вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием матери может развиться дистресс-синдром у плода. Беременных женщин с подозрением инфекцию, вызванную вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), следует обследовать (<http://www.cdc.gov/h1n1flu/specimencollection.htm>), а образцы, собранные от женщин с инфекцией, вызванной нетипируемым вирусом гриппа типа А, должны быть направлены в лабораторию общественного здравоохранения штата для дальнейшего исследования на предмет выявления гриппа свиней типа А(H1N1).

Лечение и химиопрофилактика

Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа свиней типа А(H1N1) чувствителен к противовирусным препаратам-ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и озельтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда - амантидину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Беременные женщины, которые соответствуют принятым в настоящее время определениям для подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекции гриппа свиней типа А(H1N1) (<http://www.cdc.gov/h1n1flu/casedef_swineflu.htm>), должны получать практическое лечение противовирусными препаратами. Беременные женщины, которые тесно контактируют с лицами с подозреваемым, вероятным или подтвержденным гриппом свиней типа А(H1N1), должны получать химиопрофилактику.

Как это рекомендуется для других людей, проходящих лечение, начинать лечение противовирусными препаратами занамивир (zanamivir) и озельтамивир (oseltamivir) следует, как можно раньше, после появления симптомов гриппа, при этом, основываясь на данных исследований сезонного гриппа, ожидается, что польза от лечения будет наибольшей, если лечение начато в течение 48 часов после начала заболевания. Однако некоторые данные исследований сезонного гриппа указывают на то, что у госпитализированных пациентов полезный эффект возникал даже того, когда лечение было начато спустя более 48 часов с момента появления симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней, а для химиопрофилактики - 10 дней. Схемы лечения и химиопрофилактики с использованием препаратов озельтамивир (oseltamivir) и (zanamivir), рекомендованные для беременных женщин, такие же, как и схемы, рекомендованные для взрослых, заболевших сезонным гриппом. Рекомендации (<http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm>) по применению противовирусных препаратов для лечения беременных женщин могут быть модифицированы по мере поступления данных о чувствительности [вируса] к противовирусным препаратам.

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа - это связанная с ним гипертермия. Исследования показали, что материнская гипертермия в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами. Имеющийся ограниченный объем данных позволяет предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с жаром (температурой), может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий и последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Хотя отличить следствия и причины высокой температуры от самой гипертермии трудно, высокую температуру у беременных женщин необходимо лечить из-за угрозы, которую гипертермия, по-видимому, представляет для плода. Ацетоминофен (Acetaminophen) представляется лучшим препаратом выбора для лечения жара во время беременности, хотя данные относительно даже этого обычного средства также ограничены.

Беременность не следует считать противопоказанием к использованию занамивира (zanamivir) или озельтамивира (oseltamivir). Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от гриппа свиней, и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром (zanamivir) или озельтамивиром (oseltamivir), вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Озельтамивир и занамивир препараты "беременности категории С", что указывает на то, что клинических исследований по оценке безопасности этих препаратов для беременных женщин не проводилось. В связи с тем, что неизвестно, какое воздействие противовирусные противогриппозные препараты окажут на беременных женщин и их плод, следует использовать озельтамивир или занамивир во время беременности только, если потенциальная польза перевешивает потенциальный риск для зародыша или плода. Хотя поступали сообщения о нескольких неблагоприятных эффектах у беременных женщин, которые принимали эти препараты, никакой связи между использованием этих препаратов и упомянутыми неблагоприятными событиями установлено не было. В связи с тем, что озельтамивир обладает системной активностью, более предпочтительно использовать этот препарат для лечения беременных женщин. Ситуация с препаратом выбора профилактики менее ясная. Занамивир может быть предпочтительным из-за его ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием.

Вместе с тем, лечение осуществляется по существующим схемам, которые в ближайшее время будут корректироваться.

Другие способы уменьшения риска для беременных женщин

Пока что вакцины для профилактики гриппа свиней типа А(H1N1) не существует. Однако риск возникновения гриппа свиней типа А(H1N1) может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя частое мытье рук, прикрывание рта во время кашля и нахождение заболевших дома, кроме как в случае необходимости обращения за медицинской помощью. Следует минимизировать контакт с другими членами домашнего окружения. Дополнительные меры, которые могут ограничить передачу нового штамма вируса гриппа, включают в себя добровольный домашний карантин членов домашнего окружения, в котором имеют место подтвержденные или вероятные случаи гриппа свиней, сокращение ненужных социальных контактов и избегание, по мере возможности, мест с большим скоплением людей. При правильном использовании, лицевые маски и респираторы могут помочь уменьшить риск заражения гриппом, но они должны использоваться наряду с другими профилактическими мерами, например: избегание близких контактов и соблюдение надлежащей гигиены рук. Респиратор, который плотно сидит на лице, может отфильтровывать маленькие частицы, которые можно вдохнуть через края лицевой маски, но по сравнению с лицевой маской в респираторе труднее дышать в течение длительных промежутков времени.

Вопросы, которые следует принять во внимание при кормлении грудью

Младенцы, которых не кормят грудью, особенно уязвимы для инфекции с последующей госпитализацией в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам-роженицам следует настоятельно рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. В идеальном случае, младенцы должны получать большую часть питания из грудного молока. Устраните ненужные добавки к питанию с тем, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител.

Если женщина больна, ей следует продолжить кормление грудью и увеличить частоту кормления. Если заболевание матери не позволяет обеспечить безопасное кормление грудью, она может сцеживать молоко, и ей нужно это рекомендовать делать. Риск передачи гриппа свиней через грудное молоко неизвестен. Однако сообщения о виремии от инфекции сезонным гриппом редки.

Сцеженное молоко следует использовать для младенцев, которые настолько ослаблены болезнью, что не могут кормиться грудью. В определенных ситуациях для младенцев можно использовать донорское женское молоко из банка молока HMBANA-certified milk bank (http://www.hmbana.org).

Лечение или химиопрофилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием для кормления грудью.

Проинструктируйте родителей и ухаживающий персонал о том, как защитить младенца от распространения микробов, которые вызывают такие респираторные заболевания, как грипп типа А(H1N1) (грипп свиней):

- Взрослые и младенцы должны часто мыть руки водой с мылом, особенно после того, когда младенцы брали свои руки в рот.

- Младенцы и матери должны находиться настолько близко друг к другу, насколько это возможно; следует настоятельно рекомендовать ранний и частый кожный контакт между матерями и их младенцами.

- Следует ограничить общее использование игрушек и других предметов, которые находились во рту у младенцев. Тщательно вымойте водой с мылом любые предметы, которые находились во рту у младенцев.

- Следует оберегать соски-пустышки (включая колечко/ручку пустышки) и другие предметы от того, чтобы их брали в рот взрослые или другие младенцы перед тем, как их дадут младенцу.

- Следуйте установленным правилам при кашле и чихании.