Приказ 435н Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы / 435н

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ
от 21 июня 2019 г. № 435н
"Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы"

В соответствии с пунктом 37.1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр	М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 августа 2019 г. Регистрационный № 55666

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. № 435н

Форма

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

_____________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

_______________________________________________________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание: ________________________________________________

_______________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ¹:

_______________________________________________________________________

4.3. осложнения основного заболевания:

_______________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________

_______________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________

_______________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

_______________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018):

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность: □ первая группа, □ вторая группа, □ третья группа, категория "ребенок-инвалид", □ инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности: _______________________________________________;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1. □ по зрению; 7.3 2. □ вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок: "___" _______________________________;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "___" _________;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ____%;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: __________________________________________________________________;

7.8. □ разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

7.9. □ разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________

_______________________________________________________________________

Дата "___" ___________ 20___ г.

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы	__________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.

_____________ ¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).