Письмо Министерства здравоохранения РФ
от 6 марта 2020 г. № 30-4/И/2-2702
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.
Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.
О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.
Приложение: указанное на 13 л. в 1 экз.
|
В.В. Уйба |
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.
ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).
Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).
В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.
Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38 °С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:
- в сочетании с жалобами на кашель;
- одышку;
- ЧД 20/мин и выше;
- отделение мокроты;
- и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.
Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины).
Наличие в общем анализе крови - лейкоцитоз > 10 × 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 × 109/л или лейкоцитоз > 20 × 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.
Физикальные признаки пневмонии:
- укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.
У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.
Рентгенологическая картина ВП:
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.
При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:
Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических);
Тяжелое течение пневмонии - больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.
Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.
Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Группы CURB-65:
I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5 %) 0 - 1 балл: Амбулаторное лечение;
II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2 %) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
III группа (тяжелое течение, летальность 22 %) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.
У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям1:
"Большие" критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) |
"Малые" критерии: ЧДД ≥ 30/мин PaO2/FiO2 ≤ 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 × 109/л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 × 1012/л) Гипотермия (t < 36 °С) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
______________ 1 Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов. |
Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.
При наличии 0 - 1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:
- возраст > 60 лет;
- гипертермия > 39 °С;
- ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
- сатурация кислорода < 93 % при пульсоксиметрии;
- лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 × 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25,0 × 109/л), гематокрит < 30 % или анемия (гемоглобин < 90 г/л);
- данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течении ближайших 2-х суток;
- наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:
1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии;
2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациент также может быть госпитализирован в стационар.
Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.
Показаниями для компьютерной томографии также являются:
1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии;
2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)
В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмонией, не требующие госпитализации.
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующих факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (2-х дней).
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.
3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
АБ у больных без факторов риска:
1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день.
АБ выбора у больных с факторами риска:
1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день.
2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день.
3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день.
Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,0 °С должны на протяжении всего эпидимического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронаровирусной или вирусной пневмонией.
Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1. На старте - типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки.
2. "Стремительный" характер ухудшения течения заболевания.
3. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.
Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:
1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней);
2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).
Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.
Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) - выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).
В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:
1. Осельтамивир - 75 мг 2 раза в сутки;
2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раза в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше).
Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом
Посещение 1 |
Посещение 2 |
Посещение 3 |
Посещение 4 |
При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения |
Через 2 - 3-е суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), крови |
Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3-х суток после нормализации температуры тела) |
Через 21 дней от начала лечения выполнение РгрОГК в динамике и решение вопроса о трудоспособности больного |
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.
Основными критериями эффективности в эти сроки являются:
- снижение температуры;
- уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.
Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикации, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.
Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:
- Бригада скорой медицинской помощи (далее - БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.
- Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости - врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога:
- ЧСС ≥ 125 в минуту;
- ЧДД ≥ 30 в минуту;
- SpO2 (на воздухе) < 90 %;
- температура тела > 39,5 °С или < 35,5 °С;
- САД < 90 мм рт.ст. или ДАД < 60 мм рт.ст.
Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10 - 15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента - врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.
При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.
Если состояние пациента стабильное - врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpО2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.
В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.
Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описания рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.
Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии - в АРО.
Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля
При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующих факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (2-х дней).
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.
3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:
1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.
1.2. Альтернатива: Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день.
2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:
2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 - 2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2 - 3 р/день), левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день.
2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день.
При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.
Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48 - 72 часа.
Контроль OAK, СРБ производится на 3-й сутки, при улучшении, далее на 10 - 14 сутки, перед выпиской.
Контроль СРБ производится только количественно (!).
Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно.
Критериями для выписки больного из стационара служат:
- стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток);
- отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в OAK;
- значимое снижение уровня СРБ (> 50 % от исходного);
- убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии).
Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.
При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей.
Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее - 2 раза в день, контролируются следующие показатели:
- сатурация кислорода;
- температура тела;
- артериальное давление;
- ЧДД;
- ЧСС;
- уровень сознания.
В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.
Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:
- температура тела ≥ 38 °С;
- артериальное давление ≤ 95/65 мм рт.ст.;
- ЧСС > 115/мин;
- любое нарушение сознания;
- цианоз;
- ЧДЦ > 30/мин.
Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова бригады ОАР:
- САД ≤ 90 мм рт.ст.;
- ДАД ≤ 60 мм рт.ст.;
- температура тела ≤ 35,5 или ≥ 40 °С;
- ЧСС > 125 ударов в минуту;
- сатурация кислорода ≤ 90 % (у беременных ≤ 92 %);
- ЧДД > 30 в минуту;
- любое нарушение сознания.
Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.
При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:
- муковисцидоз, бронхоэктазы;
- длительная терапия системными ГКС;
- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов).
При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.
Протокол ведения в АРО
Раздел |
|
Примечания |
Мониторинг |
ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, SpО2, термометрия |
Ежечасно |
Лабораторное обследование |
Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) |
Ежедневно |
КЩС и газы артериальной крови, гликемия |
Ежедневно |
|
Биохимический анализ крови |
1 раз в 3 дня |
|
коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, MHO, протромбиновый индекс) |
||
СРБ |
||
Микроскопия отделяемого дыхательных путей с окраской по Граму |
||
Микробиологический анализ (посев) крови, отделяемого дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират) с определением чувствительности к антибиотикам |
||
Экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию |
||
Объективные методы обследования |
Рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки |
1 раз в два дня (при тяжелом течении и/или наличия пневмоторакса - ежедневно) |
Эхокардиография |
1 раз 7 дней |
|
Триплексное сканирование вен нижних конечностей |
1 раз, далее по показаниям |
|
Ультразвуковое исследование плевральных полостей и органов брюшной полости |
1 раз, далее - по показаниям |
|
Антимикробная терапия |
|
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa: |
- Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в |
||
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa: |
||
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем,
имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в |
||
- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения* в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в |
||
Респираторная терапия (поэтапное выполнение) |
1. Ингаляции кислорода через простую лицевую маску или маску с резервуаром для достижения SpO2 > 90 % (> 95 % для беременных) |
Критерии адекватности
респираторной терапии: |
2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску при SpО2 < 90 % (на фоне О2), тахипное, высокой работе дыхания, гиперкапнии |
Параметры ИВЛ: |
|
3. Если SpО2 < 90 % (на фоне О2 или НВЛ), интубация трахеи и проведение ИВЛ предпочтительно на аппаратах II - III классах сложности |
Бактериальный фильтр устанавливается на патрубок выдоха респиратора, вирусно-бактериальный на тройник контура (смена 1 раз в 24 часа) |
|
3. Пошаговый (по 2 см, вод. ст.) подбор оптимального уровня PEEP (приложение № 2) |
Смена 1 раз в 48 часов |
|
Отказ от штатных увлажнителей, использование вирусно-бактериальных фильтров |
||
Использование "защищенных" катетеров для санации трахеобронхиального дерева |
||
трахеостомия |
||
Седация |
Программное введение пропофол + мидазолам |
|
Инфузионная терапия "Конечные" точки |
Инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных расстройств |
Ведение в отрицательном суточном балансе ≈ 1000 мл в сутки |
При гипоальбуминемии менее 20 г/л - инфузия 20 % раствора альбумина в течение 2 часов + 120 мг фуросемида в конце инфузии |
||
Нутритивная терапия |
Зондовое питание формулой "энергия + пищевые волокна" не менее 1000 мл в сутки |
Раннее энтеральное питание |
В случаях невозможности проведения энтерального питания - парэнтеральное введение "3 в 1" 1500 мл в сутки |
При геморрагическом характере отделяемого из желудочного зонда - обязательное проведение эзофагогастроскопии |
|
Адъювантная терапия |
Профилактика тромбоза глубоких вен |
Компрессионный трикотаж |
Низкомолекулярные гепарины |
||
Профилактика стресс-повреждений ЖКТ |
Омепразол в/в 80 мг в сутки, при наличии высокого риска эзомепразол 40 - 80 мг в сутки или пантопразол 40 - 80 мг в/в |
|
Гидрокортизон 300 мг/с - при рефрактерном септическом шоке |
||
Дополнительные методы лечения |
При сохраняющейся рефракторной гипоксемии - рассмотреть возможность использования: |
При резистентной гипоксемии - 10 - 40 ррm |
Маневр "открытия" альвеол (приложение № 3) |
Высокий риск баротравмы (пневмоторакса)! |
|
Прон-позиция (не менее 6 - 8 часов) |
||
Экстракорпоральная мембранная оксигенация |
||
Сочетанная вентиляция легких (ИВЛ + Высокочастотная) |
||
Высокочастотная осциляторная вентиляция легких |