_____________________________________________

Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП __________________ ОГРН __________________

ОКПО __________________ ОКОПФ _______________ ОКФС __________________

ОКВЭД _________________ ОКОНХ _______________ ОКАТО _________________,

действующего на основании:

□ устава

□ положения

□ иное (указать вид документа) ______________________________________________

Зарегистрированного ______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "___" _____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" __________ 20 __ г. ______________________________________________

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

В лице ___________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________

паспорт серии _______________ № ____________ код подразделения _____________

_________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ 20 _ г. ______________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

□ _______________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

□ на основании доверенности, удостоверенной ________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20 __ г., № в реестре _________________

по иным основаниям ______________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

(место расположения акватории водного объекта)

_________________________________________________________________________

(размеры и площадь акватории (км²), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта)

_________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

(указывается цель использования акватории водного объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предусматриваются

□ разметка границ акватории водного объекта

□ размещение на акватории зданий

□ размещение на акватории строений

□ размещение на акватории плавательных средств

□ размещение на акватории других объектов и сооружений

□ иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности

(нужное отметить знаком "V")

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Приложения:

а) копии учредительных документов - для юридического лица;

абзац второй пункта "а" исключен согласно приказу Минприроды России от 1 сентября 2011 г. № 717;

копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) пункт исключен согласно приказу Минприроды России от 1 сентября 2011 г. № 717;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление

действий от имени заявителя, в случае если заявление подается

представителем заявителя;

г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) пункт исключен согласно приказу Минприроды России от 7 июня 2011 г. № 531;

е) пункт исключен согласно приказу Минприроды России от 7 июня 2011 г. № 531;

ж) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;

и) пункт исключен согласно приказу Минприроды России от 7 июня 2011 г. № 531;

к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _________________ 20___ г. "________" ч. "______" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________________

/________________________________________/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

№ записи в форме учета входящих документов ______________________________