г. ___________

"__" ___________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

паспорт серия __________ № __________, выдан __________, _______________

(дата) (кем выдан)

_____________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ___________________________________________________

(наименование государственного органа

_____________________________________________________________________

либо его территориального органа)

зарегистрированного по адресу: ________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения)*;

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены)*;

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены)*;

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен)*;

пребывание за границей (когда, где, с какой целью)*;

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей)*;

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан)*;

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) судимости*;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата)*;

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения*;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования**;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи***;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы****.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на государственную гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных на ___________________________________________

(наименование государственного органа

___________________________________________________________________

либо его территориального органа)

законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока федеральной государственной гражданской службы (работы) в Ростехнадзоре;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

___________________________________________________________________

(наименование государственного органа

___________________________________________________________________

либо его территориального органа)

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, № 31, ст. 3451; 2009, № 48, ст. 5716; № 52, ст. 6439; 2010, № 27, ст. 3407; № 31, ст. 4173, ст. 4196; № 49, ст. 6409; № 52, ст. 6974; 2011, № 23, ст. 3263; № 31, ст. 4701; 2013, № 14, ст. 1651; № 30, ст. 4038; № 51, ст. 6683; 2014, № 23, ст. 2927);

4) после увольнения с федеральной государственной гражданской службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся

__________________________________________________________________

(наименование государственного органа либо его территориального органа)

в течение срока хранения документов, предусмотренного законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Ростехнадзор функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: _____________________________

(число, месяц, год)

_________________________

(подпись)

_______________

* Включаются в согласие на обработку персональных данных федеральных государственных гражданских служащих Ростехнадзора, а также граждан, претендующих на замещение должностей федеральной государственной гражданской службы в Ростехнадзоре.

** Включаются в согласие на обработку персональных данных в случаях, предусмотренных федеральными законами, при заключении служебного контракта (трудового договора) работниками центрального аппарата и территориальных органов Ростехнадзора, а также работниками подведомственных учреждений Ростехнадзора, осуществляющих отдельные виды деятельности.

*** Включаются в согласие на обработку персональных данных граждан, претендующих на замещение должностей федеральной государственной гражданской службы в Ростехнадзоре, а также федеральных государственных гражданских служащих при замещении должностей, включенных в перечень, утвержденный приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 5 февраля 2014 г. № 40 "Об утверждении перечня должностей федеральной государственной гражданской службы в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, при назначении на которые граждане обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, и при замещении которых федеральные государственные гражданские служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 марта 2014 г. № 31753, Российская газета, 2014, № 74), граждан, претендующих на замещение отдельных должностей на основании трудового договора в учреждениях, создаваемых для выполнения задач, поставленных перед Ростехнадзором, а также лиц, замещающих указанные должности, включенных в перечень, утвержденный приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 11 декабря 2014 г. № 553 "Об утверждении перечня должностей, замещаемых на основании трудового договора в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, при назначении на которые граждане и при замещении которых работники обязаны представлять сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г. № 35516, Российская газета, 2015, № 18).

**** Включаются в согласие на обработку персональных данных граждан, замещавших должности государственной или муниципальной службы, перечень которых установлен Указом Президента Российской Федерации от 21 июля 2010 г. № 925 "О мерах по реализации отдельных положений Федерального закона "О противодействии коррупции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 30, ст. 4070), а также должности, включенные в перечни должностей государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации и перечни должностей муниципальной службы, разработанные в соответствии с пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 21 июля 2010 г. № 925 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 30, ст. 4070) "О мерах по реализации отдельных положений Федерального закона "О противодействии коррупции", при заключении трудового договора в течение двух лет после увольнения с государственной или муниципальной службы.