1. Дата и время аварии ___________________________________________________

2. Вид аварии:

3. Опасный объект:

ð - повреждение, разрушение сооружений

ð - лифт

ð - отказ, повреждение, разрушение

ð - подъемная платформа для инвалидов

ð - отклонение от режима технологического процесса

ð - эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер) _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности) ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

ð - есть (страховщик, номер и дата договора) ________________________________

ð - нет

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих точно идентифицировать место аварии на опасном объекте) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Наличие потерпевших:

ð - с причинением вреда жизни, здоровью <*> ______________________________

ð - с причинением вреда имуществу

<*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________________

______________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата и время приема извещения ___________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)_________________________________________________

______________________________________________________________________

1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной на основании __________________________________ № ___ от "___" _______ 20__ г.:

(указать форму распорядительного документа)

Председатель: __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

2. Сведения о владельце опасного объекта:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(название организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического лица, фамилии, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности, фамилия, имя, отчество руководителя организации, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты)

3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении опасного объекта (марка/модель, изготовитель, ход изготовления, заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии), данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта перед аварией)

4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются сведения о наличии договора (есть/нет), серия и номер договора, дата заключения и срок действия договора, наименование страховщика, страховая сумма по договору)

5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность, где и когда проходили аттестацию, проверку знаний)

6. Обстоятельства аварии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных документов, установленных норм и правил эксплуатации)

8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта, подробные сведения о потерпевших и причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потерпевших (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), паспортные данные и контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии), характер вреда, причиненный конкретному потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный размер причиненного вреда)

9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее развития:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(на основании изучения технической документации, осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертных заключений указываются выводы о причинах аварии)

10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом)

11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

Техническое расследование причин аварии проведено в период с _______ по ______

(число, месяц, год)

Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов)

Подписи

Председатель:

__________________________

(фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:

__________________________

(фамилия, инициалы, дата)

__________________________

(фамилия, инициалы, дата)