№                                                                                 «___»________ 20__ г.

Рабочая комиссия, назначенная застройщиком или заказчиком решением от «___»______ 20__ г. за №_____ в составе:

Председателя комиссии - представитель застройщика или заказчика_______________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

и членов комиссии:

- представитель лица, осуществляющего строительство__________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего приемо-сдаточные испытания, подлежащие приемке___________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке приемо-сдаточных испытаний______________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвела осмотр технического изделия и приемку результатов приемо-сдаточных испытаний, предъявленных__________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего техническое изделие

__________________________________________________________________________

и результаты приемо-сдаточных испытаний для осмотра и приемки)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлено техническое изделие или криогенная система (далее по тексту - изделие) и результаты ее приемо-сдаточных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, ТУ, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, краткие технические характеристики)

Состав изделия и результаты его приемо-сдаточных испытаний допускается указывать в приложениях к настоящему акту.

2. Изделие изготовлено и поставлено

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя, поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Изделие смонтировано в__________________________________________________

(наименование здания, сооружения, цеха),

входящем в состав__________________________________________________________

(наименование предприятия,

__________________________________________________________________________

его очереди, пускового комплекса и т.п.)

4. Монтажные работы выполнены____________________________________________

(наименование монтажных

__________________________________________________________________________

организаций со своими объемами работ, наименование, номер

__________________________________________________________________________

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс -

__________________________________________________________________________

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.

5. Проектная документация разработана_______________________________________

(наименование проектных

__________________________________________________________________________

организаций со своими частями проекта, номерами чертежей

__________________________________________________________________________

и датами их утверждения, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.

6. Проектная документация прошла экспертизу_________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

экспертной организации, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

7. Декларация промышленной безопасности утверждена_________________________

(наименование органа

__________________________________________________________________________

технического надзора, наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс)

8. Дата начала монтажных работ (месяц, год)___________________________________

9. Дата окончания монтажных работ (месяц, год)________________________________

10. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

12. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации paзработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

13. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена технологическая схема проведения приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при проведении приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Предъявлено уведомление о проведении приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженные при комплексном опробовании

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и другими ресурсами и готовности их к проведению приемо-сдаточных испытаний________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

21. Предъявлена программа и методика проведения приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

22. Предъявлены документы по выполнению пусконаладочных работ, необходимых для

проведения приемо-сдаточных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

23. Предъявлены результаты дополнительных испытаний изделия (кроме испытаний, указанных в исполнительной документации), которые проводились по решению рабочей комиссии во время проведения приемо-сдаточных испытаний, а также программа и методика дополнительных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

24. Предъявлен журнал (технологический паспорт) приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

25. Предъявлен отчет о проведении приемо-сдаточных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

26. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г.

окончания испытаний «__»______ 20__ г.

27. В результате выполнения приемо-сдаточных испытаний установлено, что изделие соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

28. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после приемо-сдаточных испытаний с «__»_____ 20__ г. для использования по назначению__________________________________________ ;

б) разрешается принять изделие после приемо-сдаточных испытаний с «__»______ 20__ г. для использования по назначению при выполнении следующих условий_____ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения о составе изделия в объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия, зав. №, дата изготовления, краткая техническая характеристика.

Результаты приемо-сдаточных испытаний изделия.

Сведения об исполнителях монтажных работ в объеме: наименование монтажной организации, вид и объем выполненных ею работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения о разработчиках проектной документации в объеме: наименование проектной организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта с датами утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших приемо-сдаточные испытания изделия.

Сведения об использованном при выполнении приемо-сдаточных испытаний и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема приемо-сдаточных испытаний.

Уведомление о проведении приемо-сдаточных испытаний изделия.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения приемо-сдаточных испытаний изделия.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после выполнения приемо-сдаточных испытаний.

Подписи:

Председатель комиссии:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Члены комиссии:

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего приемо-сдаточные испытания изделия

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику проведения приемо-сдаточных испытаний конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии выполнения монтажа и испытаний.

2 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

3 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее приемо-сдаточные испытания_

__________________________________________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)