№_________                                                               «___»_______ 20___ г.

Рабочая комиссия, назначенная застройщиком или заказчиком решением от «__»_______ 20__ г. за №_______ в составе:

Председателя комиссии - представитель застройщика или заказчика_______________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

и членов комиссии:

- представитель лица, осуществляющего строительство__________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего комплексное опробование, подлежащее приемке___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке комплексного опробования__________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвела осмотр оборудования и приемку результатов комплексного опробования, предъявленного____________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего результаты

__________________________________________________________________________

комплексного опробования для осмотра и приемки)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлено оборудование блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) и результаты его комплексного опробования

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, ТУ, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, краткие технические характеристики)

Состав оборудования изделия и результаты его комплексного опробования допускается указывать вприложениях к данному акту.

2. Оборудование изделия изготовлено и поставлено

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя, поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Изделие смонтировано в__________________________________________________

(наименование здания, сооружения, цеха)

входящем в состав__________________________________________________________

(наименование предприятия,

__________________________________________________________________________

его очереди, пускового комплекса и т.п.)

4. Монтажные работы выполнены____________________________________________

(наименование монтажных

__________________________________________________________________________

организаций со своими объемами работ, наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для

__________________________________________________________________________

юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.

5. Проектная документация разработана_______________________________________

(наименование проектных

__________________________________________________________________________

организаций со своими частями проекта, номерами чертежей

__________________________________________________________________________

и датами их утверждения, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.

6. Проектная документация прошла экспертизу_________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

экспертной организации, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

7. Декларация промышленной безопасности утверждена_________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

органа технического надзора, наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс)

8. Дата начала монтажных работ (месяц, год)___________________________________

9. Дата окончания монтажных работ (месяц, год)________________________________

10. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование_____

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

12. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

a) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена технологическая схема проведения комплексного опробования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при проведении комплексного опробования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Предъявлено уведомление о проведении комплексного опробования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженные при индивидуальных испытаниях

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и другими энергоресурсами и готовности их к проведению комплексного опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

21. Предъявлена программа и методика комплексного опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

22. Предъявлены документы по выполнению пусконаладочных работ, необходимых для проведения комплексного опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

23. Предъявлены результаты дополнительных испытаний изделия (кроме испытаний, указанных в исполнительной документации), которые проводились по решению рабочей комиссии, а также программа и методика дополнительных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

24. Предъявлен журнал (технологический паспорт) комплексного опробования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

25. Предъявлен отчет о проведении комплексного опробования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

26. Даты: начала опробования «__»______ 20__ г.

окончания опробования «__»______ 20__ г.

27. В результате выполнения комплексного опробования установлено, что изделие соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

28. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после выполнения комплексного опробования с «___»______ 20__ г. для использования по назначению__________________________ ;

б) разрешается принять изделие после выполнения комплексного опробования с «___»______ 20__ г. для использования по назначению при выполнении следующих условий___________________________________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения о составе изделия в объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия, зав. №, дата изготовления, краткая техническая характеристика.

Результаты комплексного опробования изделия.

Сведения об исполнителях монтажных работ в объеме: наименование монтажной организации, вид и объем выполненных ею работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения о разработчиках проектной документации в объеме: наименование проектной организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта с датами утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших комплексное опробование изделия.

Сведения об использованном при выполнении комплексного опробования и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема проведения комплексного опробования.

Уведомление о проведении комплексного опробования изделия.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения комплексного опробования изделия.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после комплексного опробования.

Подписи.

Председатель комиссии:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Члены комиссии:

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего комплексное опробование изделия

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику проведения комплексного опробования конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии выполнения монтажа и комплексного опробования.

2 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

3 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее комплексное опробование____

__________________________________________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)