№_________ «___»_______ 20___ г. Рабочая комиссия, назначенная застройщиком или заказчиком решением от «__»_______ 20__ г. за №_______ в составе: Председателя комиссии - представитель застройщика или заказчика_______________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) и членов комиссии: - представитель лица, осуществляющего строительство__________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) - представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) - представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты __________________________________________________________________________ документа о представительстве) - представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) - представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего комплексное опробование, подлежащее приемке___________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке комплексного опробования__________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) произвела осмотр оборудования и приемку результатов комплексного опробования, предъявленного____________________________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего результаты __________________________________________________________________________ комплексного опробования для осмотра и приемки) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке предъявлено оборудование блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) и результаты его комплексного опробования __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, ТУ, зав. № изделия, __________________________________________________________________________ дата изготовления, краткие технические характеристики) Состав оборудования изделия и результаты его комплексного опробования допускается указывать вприложениях к данному акту. |
2. Оборудование изделия изготовлено и поставлено __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя, поставщика, __________________________________________________________________________ посредника, наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Изделие смонтировано в__________________________________________________ (наименование здания, сооружения, цеха) входящем в состав__________________________________________________________ (наименование предприятия, __________________________________________________________________________ его очереди, пускового комплекса и т.п.) 4. Монтажные работы выполнены____________________________________________ (наименование монтажных __________________________________________________________________________ организаций со своими объемами работ, наименование, __________________________________________________________________________ номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, __________________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для __________________________________________________________________________ юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту. 5. Проектная документация разработана_______________________________________ (наименование проектных __________________________________________________________________________ организаций со своими частями проекта, номерами чертежей __________________________________________________________________________ и датами их утверждения, наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту. 6. Проектная документация прошла экспертизу_________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ экспертной организации, наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) |
7. Декларация промышленной безопасности утверждена_________________________ (наименование __________________________________________________________________________ органа технического надзора, наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, __________________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс) 8. Дата начала монтажных работ (месяц, год)___________________________________ 9. Дата окончания монтажных работ (месяц, год)________________________________ 10. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование_____ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежей, __________________________________________________________________________ наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 12. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе: a) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлена технологическая схема проведения комплексного опробования изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 16. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при проведении комплексного опробования изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 17. Предъявлено уведомление о проведении комплексного опробования изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 18. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженные при индивидуальных испытаниях __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 19. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и другими энергоресурсами и готовности их к проведению комплексного опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 20. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
21. Предъявлена программа и методика комплексного опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 22. Предъявлены документы по выполнению пусконаладочных работ, необходимых для проведения комплексного опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 23. Предъявлены результаты дополнительных испытаний изделия (кроме испытаний, указанных в исполнительной документации), которые проводились по решению рабочей комиссии, а также программа и методика дополнительных испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 24. Предъявлен журнал (технологический паспорт) комплексного опробования изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 25. Предъявлен отчет о проведении комплексного опробования изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 26. Даты: начала опробования «__»______ 20__ г. окончания опробования «__»______ 20__ г. 27. В результате выполнения комплексного опробования установлено, что изделие соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 28. На основании изложенного: а) разрешается принять изделие после выполнения комплексного опробования с «___»______ 20__ г. для использования по назначению__________________________ ; б) разрешается принять изделие после выполнения комплексного опробования с «___»______ 20__ г. для использования по назначению при выполнении следующих условий___________________________________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения о составе изделия в объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия, зав. №, дата изготовления, краткая техническая характеристика. Результаты комплексного опробования изделия. Сведения об исполнителях монтажных работ в объеме: наименование монтажной организации, вид и объем выполненных ею работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц. Сведения о разработчиках проектной документации в объеме: наименование проектной организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта с датами утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц. Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших комплексное опробование изделия. Сведения об использованном при выполнении комплексного опробования и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. |
Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований. Наряд-допуск на выполнение работ. Технологическая схема проведения комплексного опробования. Уведомление о проведении комплексного опробования изделия. Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность. Журнал проведения комплексного опробования изделия. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после комплексного опробования. Подписи. Председатель комиссии: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Члены комиссии: Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего комплексное опробование изделия __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику проведения комплексного опробования конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии выполнения монтажа и комплексного опробования. 2 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 3 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее комплексное опробование____ __________________________________________________________________________ (наименование, __________________________________________________________________________ номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, |
__________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |