|
№________ «___»_______ 20__ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию_____________________________________________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по изолированию __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и проверку работ по изолированию, предъявленных_____________ __________________________________________________________________________ (наименование лица, фактически __________________________________________________________________________ предъявившего работы по изолированию) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке после изолирования предъявлены оборудование, арматура и трубопроводы блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, зав. № изделия, __________________________________________________________________________ наименование, обозначение, зав. № оборудования и аппаратов, __________________________________________________________________________ наименование, тип, марка, DN, PN, обозначение по схеме арматуры, __________________________________________________________________________ наименование, обозначение и назначение трубопроводов |
|
__________________________________________________________________________ (трубопроводных сетей), обозначение по схеме, номера пикетов __________________________________________________________________________ (заглушек) на границах, их обозначения на схеме испытания) При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту. 2. Изделие и его оборудование, арматура и трубопроводы изготовлены и поставлены __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя, поставщика, __________________________________________________________________________ посредника, наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие, его оборудование, арматуру и трубопроводы______________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Предъявлена изделия проектная документация на размещение и монтаж оборудования, арматуры и трубопроводов __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежей, __________________________________________________________________________ наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия и его оборудования, арматуры и трубопроводов предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответств ие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым aктам_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлена технологическая схема изделия с обозначением заизолированного оборудования, арматуры и трубопроводов __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при изолировании оборудования, арматуры и трубопроводов __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков оборудования, арматуры и трубопроводов изделия, обнаруженных ранее __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
11. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Предъявлены документы о завершении всех монтажных работ, включая системы, приборы автоматики и электропроводку, проведении индивидуальных испытаний, теплых и холодных опрессовок, снятии и предъявлении всех заглушек (с составлением соответствующих актов) на изолируемом оборудовании, арматуре и трубопроводах изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Предъявлены документы о завершении работ по подготовке оборудования, арматуры и трубопроводов изделия к изолированию __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлена инструкция на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Предъявлены техпроцессы на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 16. Предъявлены сопроводительные документы и сертификаты на изолировочные материалы, а также документы, подтверждающие их соответствие предъявляемым к ним требованиям __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 17. Предъявлены документы по проведению контроля влажности перлитового песка по ГОСТ 10832 __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 18. Предъявлены документы по проведению контроля минеральной ваты на соответствие требованиям ГОСТ 4640 __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 19. Предъявлена инструкция на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 20. Предъявлен журнал (технологический паспорт) изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 21. Предъявлен отчет о проведении изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 22. Даты: начала работ «__»_______ 20__ г. окончания работ «__»_______ 20__ г. 23. В результате изолирования установлено, что оборудование, арматура и трубопроводы изделия соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) |
|
24. На основании изложенного: а) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению_______________________________ ; б) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению при выполнении следующих условий___________________________________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по изолированию изделия. Сведения об использованных при изолировании и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробованиия. Наряд-допуск на выполнение работ. Технологическая схема проведения изолировочных работ оборудования, арматуры и трубопроводов изделия. Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность. Отчет о проведении изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия после изолирования. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию изделия (части изделия) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на выполнение работ по изолированию изделия в целом либо каждой части изделия в установленных границах. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии изолирования и монтажа. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по изолированию_____ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, |
|
__________________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные даиные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |