|
№______ «___»______ 20___ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по подготовке изделия к изолированию, подлежащие приемке_______________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по изолированию__ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку работ по подготовке изделия к изолированию, предъявленных____________________________________________________________ (наименование лица, __________________________________________________________________________ фактически предъявившего изделие для изолирования) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке работ по подготовке к изолированию предъявлены оборудование, арматура и трубопроводы блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, зав. № изделия, наименование __________________________________________________________________________ и обозначение, зав. № аппаратов и оборудования изделия, __________________________________________________________________________ наименование, тип, марка, ТУ, DN, PN, обозначение по схеме |
|
__________________________________________________________________________ арматуры, наименование, обозначение, назначение трубопроводов, __________________________________________________________________________ обозначение по схеме, номера пикетов (заглушек) __________________________________________________________________________ на границах, их обозначения на схеме испытания) При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту. 2. Оборудование, арматура и трубопроводы изделия изготовлены и поставлены __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя, поставщика, __________________________________________________________________________ посредника, наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие, оборудование, арматуру и трубопроводы_____________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежей, __________________________________________________________________________ наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, арматуры, трубопроводов и изделия, подготавливае мых к изолированию, предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________ __________________________________________________________________________ ; (наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлена технологическая схема изделия с обозначением оборудования, арматуры и трубопроводов, подготавливаемых к изолированию __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при подготовке к изолированию изделия___________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженных ранее________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
11. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Предъявлена инструкция на подготовку к изолированию изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Предъявлен журнал (технологический паспорт) подготовки оборудования, арматуры и трубопроводов изделия к изолированию __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлен отчет о проведении подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Даты: начала работ «__»______ 20__ г. окончания работ «__»______ 20__ г. 16. В результате выполнения работ по подготовке к изолированию установлено, что оборудование, арматура и трубопроводы изделия соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 17. На основании изложенного: а) разрешается принять изделие после подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению____________________ ; б) разрешается принять изделие после подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению при выполнении следующих условий________________________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ___ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по подготовке изделия к изолированию. Справка об использованных при подготовке к изолированию и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований. Наряд-допуск на выполнение работ. Технологическая схема проведения подготовки к изолированию оборудования и трубопроводов изделия. Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность. Отчет о подготовке изделия (части изделия) к изолированию. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия после подготовки к изолированию. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего подготовку к изолированию изделия (части изделия) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на выполнение работ по подготовке оборудования, арматуры и трубопроводов изделия в целом либо части изделия в установленных границах к изолированию. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику работ по подготовке к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии изолирования и монтажа. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по подготовке изделия к изолированию_____________________________________________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, |
|
__________________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |