|
№_________ «___»_____ 20___ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты __________________________________________________________________________ документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего пневматическое испытание трубопровода (трубопроводной сети), подлежащее приемке_____________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по пневматическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети)_______________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку работ по пневматическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети), предъявленных________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего __________________________________________________________________________ трубопровод (трубопроводную сеть) для осмотра и приемки) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке после пневматического испытания предъявлен трубопровод (трубопроводная сеть) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия, или участка трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - изделие), а также результаты проведенного испытания___________ __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, зав. № изделия, __________________________________________________________________________ наименование, обозначение и назначение трубопровода __________________________________________________________________________ (трубопроводной сети), обозначение по схеме, номера __________________________________________________________________________ пикетов (заглушек) на границах, диаметр, длина и материал труб) 2. Трубопровод (трубопроводная сеть) изделия изготовлен (поставлен)_____________ __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, __________________________________________________________________________ посредника), наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Предъявлены сопроводительные документы на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия___________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Предъявлена проектная документация на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия___________________________________________________________________ (номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие трубопровода (трубопроводной сети) изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлена технологическая схема пневматического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия_______________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ_______________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности пневматического испытания___ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлено утвержденное уведомление о проведении пневматического испытания________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков трубопровода (трубопроводной сети) изделия, обнаруженных ранее____________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием и другими ресурсами и готовности их к проведению пневматического испытания_____ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность___________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлены программа и методика пневматических испытаний трубопроводов_ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Предъявлен журнал пневматического испытания трубопровода (технологический паспорт)__________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 16. Пневматическое испытание трубопровода, участка трубопроводов (трубопроводной сети) проводилось на этапе___________________________________ (указать наименование этапа монтажных работ) 17. Итоговые результаты гидравлического испытания 17.1. Общие данные 17.1.1.Установленные для пневматического испытания значения: а) испытательного (пробного) давления при испытании на прочность Ри = ____ МПа (____ кгс/см2); б) расчетного (рабочего) давления при испытании на плотность Рр = _____ МПа (____ кгс/см2). 17.1.2. Измерение давления производилось техническим манометром класса точности _____, с верхним пределом измерений _____ МПа (_____ кгс/см2). Цена деления шкалы манометра _____ МПа (_____ кгс/см2). 17.1.3. Манометр расположен выше оси трубы на Z = _____ м. 17.1.4. При указанных выше величинах расчетного и испытательного давлений показания манометра Рим и Ррм должны быть соответственно: Рим = Рм - Z/10 = _____ МПа (____ кгс/см2); Ррм = Рр - Z/10 = ____ МПа (____ кгс/см2). 17.2. Порядок проведения испытания и его результаты 17.2.1. Давление повышено до 0,2Ррм = _____ МПа (_____ кгс/см2) и удерживалось мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). При осмотре пропуски______________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания) 17.2.2. Давление повышено до 0,5Ррм = ____ МПа (___ кгс/см2) и удерживалось ___ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). При осмотре пропуски______________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания). 17.2.3. Давление повышено до 0,8Ррм = ____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось __ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___ __________________________________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания). 17.2.4. Давление повышено до Ррм = ___ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). Осмотр соединений не производился. |
|
17.3. Испытание на прочность Давление повышено до Рим ____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). Осмотр соединений не производился. Колебания давления________________________________________________________ (указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах _____МПа (____ кгс/см2) 17.4. Испытание на плотность и герметичность Давление снижено до Ррм = _____ МПа (_____ кгс/см2) и удерживалось _____ мин. Температура за это время составила _____ К (____ °С). При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___ __________________________________________________________________________ (указать - не обнаружены __________________________________________________________________________ либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания). Потери давления за это время составили ____ МПа (____ кгс/см2). 18. При обнаружении пропусков давление было сброшено до атмосферного и выполнены работы по их устранению_________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 19. Предъявлен отчет о проведении пневматического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия_______________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 20. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г. окончания испытаний «__»______ 20__ г. 21. В результате выполнения пневматического испытания установлено, что трубопровод (трубопроводная сеть) изделия в границах проведения испытания соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 22. На основании изложенного: а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного пневматического испытания для использования по назначению______ ; б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного пневматического испытания для использования по назначению при выполнении следующих условий_____________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в _____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по пневматическому испытанию трубопровода, участка трубопроводов (трубопроводной сети). Сведения об использованных при выполнении пневматического испытания и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований. Наряд-допуск на выполнение работ. |
|
Технологическая схема пневматического испытания. Уведомление о проведении пневматического испытания. Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность. Журнал проведения пневматического испытания. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) изделия после пневматического испытания. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по пневматическому испытанию________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на выполнение пневматического испытания каждого трубопровода (трубопроводной сети) изделия в установленных границах на разных этапах монтажных работ. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретного трубопровода (трубопроводной сети) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов пневматического испытания и способов монтажа. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) |
|
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее пневматическое испытание трубопровода либо общее пневматическое испытание трубопроводной сети (далее - пневматическое испытание трубопровода (трубопроводной сети)), __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства __________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые __________________________________________________________________________ реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |