|
№_________ «__»______ 20__ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты __________________________________________________________________________ документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети), подлежащего приемке____________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети)_______________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку работ по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети), предъявленных________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего __________________________________________________________________________ трубопровод (трубопроводную сеть) для осмотра и приемки) |
|
и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке после гидравлического испытания предъявлен трубопровод (трубопроводная сеть) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия, или участка трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - изделие), а также результаты проведенного испытания __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, зав. № изделия, __________________________________________________________________________ наименование, обозначение и назначение трубопровода __________________________________________________________________________ (трубопроводной сети), обозначение по схеме, номера __________________________________________________________________________ пикетов (заглушек) на границах, диаметр, длина и материал труб) 2. Трубопровод (трубопроводная сеть) изделия изготовлен (поставлен) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства __________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Предъявлены сопроводительные документы на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Предъявлена проектная документация на монтаж трубопровода (трубопроводной сети) изделия __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, __________________________________________________________________________ наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие трубопровода (трубопроводной сети) изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлена технологическая схема гидравлического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности гидравлического испытания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлено уведомление о гидравлическом испытании трубопровода (трубопроводной сети) изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков трубопровода (трубопроводной сети) изделия, обнаруженных ранее __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водоснабжением, другими ресурсами и готовности их к проведению гидравлического испытания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлена программа и методика гидравлических испытаний трубопроводов __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Предъявлен журнал гидравлического испытания трубопровода (технологический паспорт) __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 16. Гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети) изделия проводилось на этапе __________________________________________________________________________ (указать наименование этапа монтажных работ) 17. Итоговые результаты гидравлического испытания 17.1. Общие данные 17.1.1. Установленные для гидравлического испытания значения: а) испытательного (пробного) давления при испытании на прочность Ри = ______ МПа (______ кгс/см2); б) расчетного (рабочего) давления при испытании на плотность Рр = _______ МПа (______ кгс/см2). 17.1.2. Измерение давления производилось техническим манометром класса точности _____, с верхним пределом измерений ______ МПа (_____ кгс/см2). Цена деления шкалы манометра ______ МПа (_____ кгс/см2). 17.1.3. Манометр расположен выше оси трубы на Z = _____ м. 17.1.4. При указанных выше величинах расчетного и испытательного давлений показания манометра Рим и Ррм должны быть соответственно: Рим = Ри - Z/10 = ____ МПа (_____ кгс/см2); Ррм = Рр - Z/10 = ____ МПа (_____ кгс/см2). 17.1.5. Допустимый расход подкачанной воды на 1 км трубопровода равен ____ л/мин или, в пересчете на длину испытываемого трубопровода, равен _____ л/мин. 17.2. Порядок проведения испытаний и их результаты 17.2.1. Давление повышено до 0,2Ррм _____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось ___ мин. Температура за это время составила _____ К (____ °С). При осмотре течи__________________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний) 17.2.2. Давление повышено до 0,5Ррм ___ МПа ( кгс/см2) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). При осмотре течи__________________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний). |
|
17.2.3. Давление повышено до 0,8Ррм ____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось __ мин. Температура за это время составила ____ К (_____ °С). При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора течи_______ __________________________________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний) 17.2.4. Давление повышено до Ррм ____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). Осмотр соединений не производился. 17.3. Испытание на прочность Давление повышено до Рим ____ МПа (_____ кгс/см2) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С). Осмотр соединений не производился. Колебания давления________________________________________________________ (указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах ___ МПа (___ кгс/см2) 17.4. Испытание на плотность Давление снижено до Ррм ____ МПа (____ кгс/см2) и удерживалось мин. Температура за это время составила ____ К (___ °С). При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора течи_______ __________________________________________________________________________ (указать - не обнаружены либо обнаружены) __________________________________________________________________________ (если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний) Потери давления за это время составили ____ МПа (___ кгс/см2). 17.5. Показатели динамического испытания 17.5.1. За время гидравлического испытания трубопровода/участка трубопровода (трубопроводной сети) на плотность давление в нем понижалось до ____ МПа (____ кгс/см2). 17.5.2. Время окончания испытания на плотность Тк ____ ч и конечный уровень воды в мерном бачке составил ____ мм. 17.5.3. Объем воды, потребовавшийся для поддержания давления до значения Рим, определенный по уровням воды в мерном бачке, составил Q = ____ л. 17.5.4. Длительность испытания на плотность Т = Тк - Тн = ____ мин. 17.5.5. Расход воды, подкачанной в трубопровод (участок, сеть) за время испытания на плотность, равен q = Q/T = _____ л/мин, что менее допустимого значения ____ л/мин. 18. При обнаружении течей давление сброшено до атмосферного и выполнены работы по их устранению__________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 19. Предъявлен отчет о проведении гидравлического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 20. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г. окончания испытаний «__»______ 20__ г. 21. В результате выполнения гидравлического испытания установлено, что трубопровод (трубопроводная сеть) изделия в границах проведения испытания соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) |
|
22. На основании изложенного: а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического испытания для использования по назначению_______ ; б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического испытания для использования по назначению при выполнении следующих условий_____________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в _____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети) изделия. Сведения об использованных при выполнении гидравлического испытания и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований. Наряд-допуск на выполнение работ. Технологическая схема гидравлического испытания. Уведомление о проведении гидравлического испытания. Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность. Журнал проведения гидравлического испытания. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) изделия после гидравлического испытания. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по гидравлическому испытанию __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на выполнение гидравлического испытания каждого трубопровода (трубопроводной сети) изделия в установленных границах на разных этапах выполнения монтажных работ. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретного трубопровода (трубопроводной сети) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов гидравлического испытания и способов монтажа. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) |
|
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее гидравлическое испытание трубопровода либо общее гидравлическое испытание трубопроводной сети (далее по тексту - гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети)) __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства __________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые __________________________________________________________________________ реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |