АКТ
на проведение работ по заземлению

№_________ «___»______ 20____ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по заземлению, подлежащие приемке____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по заземлению_____

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку работ по заземлению, выполненных_________________

__________________________________________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего заземление)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. Для осмотра и приемки предъявлены работы по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего блока, криогенной системы, технического изделия и др. (далее по тексту - изделия) либо отдельного участка этого блока, криогенной системы, технического изделия и др. в установленных границах (далее по тексту - участок изделия)

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение изделия, зав. №,

__________________________________________________________________________

границы части изделия по монтажно-технологической схеме,

__________________________________________________________________________

номера пикетов, обозначение схемы)

2. Оборудование, трубопроводы и металлоконструкции всего изделия либо части изделия изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие либо участок изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на монтаж оборудования, трубопроводов и металлоконструкций изделия либо участка

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, трубопроводов и металлоконструкций изделия либо участка изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Освидетельствованы скрытые работы и ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы и ответственные

__________________________________________________________________________

конструкции, даты и номера актов их освидетельствования)

8. Предъявлена инструкция на выполнение работ по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкций

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при выполнении работ по заземлению

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлен технологический процесс на заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлен протокол выполнения работ по заземлению

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Даты: начало работ «__»_______ 20__ г.

окончание работ «__»_______ 20__ г.

14. В результате выполненных работ установлено, что заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего изделия либо участка изделия в установленных границах соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

15. На основании изложенного:

а) разрешается принять заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего изделия либо отдельной части этого изделия в установленных границах для использования по назначению______________________ ;

б) разрешается принять заземление оборудования, трубопроводов, металлоконструкций всего изделия либо отдельного участка этого изделия в установленных границах для использования по назначению при выполнении ледующих условий_________________________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкции изделия, участка изделия.

Сведения об использованных при выполнении работ по заземлению и контроле качества заземления технологических приспособлениях, инструменте и материалах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Протокол выполнения работ по заземлению.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, трубопроводов и металлоконструкций после заземления.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________