|
№___________ «___»_______ 20___ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица лежащую приемке осуществляющего строительство, выполнившего операцию растяжки компенсаторов, подлежащую приемке__________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в операции растяжки компенсаторов __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку растяжки компенсаторов, подлежащей приемке, выполненной______________________________________________________________ (наименование лица, __________________________________________________________________________ фактически выполнившего операцию растяжки) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К осмотру и приемке предъявлены операции растяжки компенсаторов: |
|
2. Компенсаторы установлены на участке _____ от _____ до __________________________________________________________________________ (указать номер компенсатора и конкретное место установки __________________________________________________________________________ компенсаторов по монтажно-технологической схеме, наименование __________________________________________________________________________ и обозначение оборудования (криогенной системы), зав. №, __________________________________________________________________________ дата изготовления, технические характеристики, другие реквизиты) 3. Оборудование (криогенная система) изготовлено (поставлено)__________________ __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 4. Компенсаторы изготовлены (поставлены) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 5. Предъявлены сопроводительные документы на оборудование, криогенную систему и компенсаторы____________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) а также проектная документация на монтаж оборудования и криогенной системы, где установлены компенсаторы__________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной __________________________________________________________________________ документации, сведения о лицах, осуществляющих __________________________________________________________________________ подготовку раздела проектной документации) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, криогенной системы и компенсаторов предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты спертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
7. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлена инструкция по растяжке компенсаторов__________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процесса растяжки компенсаторов __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлен протокол растяжки компенсаторов______________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Даты: начало работ «__»________ 20__ г. окончание работ «__»_________ 20__ г. 12. В результате растяжки установлено, что компенсаторы соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам________________________________ (наименование документа о __________________________________________________________________________ соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать __________________________________________________________________________ наименование и обозначение технической документации __________________________________________________________________________ изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 13. На основании изложенного: а) разрешается принять компенсаторы после растяжки для использования по назначению_______________________________________________________________ ; б) разрешается принять компенсаторы после растяжки для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ ; в) разрешается установка компенсаторов и производство последующих работ_______ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ___ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших процесс растяжки компенсаторов. Сведения об использованных при растяжке компенсаторов и контроле качества растяжки технологических приспособлениях и инструменте. Сопроводительные документы и сертификаты качества на компенсаторы. Процедура обеспечения безопасности при растяжке. Протокол растяжки компенсаторов. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние компенсаторов после растяжки. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
|
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего растяжку компенсаторов __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на каждый компенсатор (партию компенсаторов, установленных на одном участке) после выполнения растяжки. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретный компенсатор (партию однотипных компенсаторов) с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов растяжки и монтажа. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее растяжку компенсаторов______ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, |
|
__________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |