АКТ
загрузки адсорбента (реагента)

№________ «__»______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего операцию загрузки адсорбента (реагента), подлежащую приемке___________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в загрузке________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Произвели осмотр и приемку операции загрузки адсорбента (реагента) в аппарат, выполненную______________________________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего операцию загрузки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после загрузки адсорбента (реагента) предъявлен аппарат

__________________________________________________________________________

(обозначение, наименование, зав. №, характеристика)

2. Аппарат изготовлен (поставлен)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Адсорбенты (реагенты) изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлены сопроводительные документы на аппарат и адсорбенты (реагенты)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

а также проектная документация на монтаж аппарата

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществлявших

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие аппарата и адсорбентов (реагентов) предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, а также проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена инструкция по загрузке адсорбента (реагента)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процесса загрузки адсорбента (реагента) в аппарат

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. В аппарат загружен адсорбент (реагент) в количестве

__________________________________________________________________________

(наименование адсорбента (реагента),

__________________________________________________________________________

марка, стандарт, количество в кг)

10. Предъявлены документы по проверке адсорбента (реагента) на соответствие стандарту

__________________________________________________________________________

(обозначение, наименование)

по следующим признакам: внешний вид, влажность, насыпной вес, другие признаки

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлен протокол проверки качества загрузки

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлен акт о передаче контрольных образцов адсорбента (реагента) представителю застройщика (эксплуатирующей организации, заказчика)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Даты: начало работ «___»_______ 20__ г.

окончание работ «___»________ 20__ г.

14. В результате выполненных работ установлено, что аппарат после загрузки адсорбента (реагента) соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителя, проектной документации разработчика, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам_____________________________________________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение технической документации

__________________________________________________________________________

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

15. На основании изложенного:

а) разрешается принять аппарат после загрузки адсорбента (реагента) для использования по назначению_______________________________________________

б) разрешается принять аппарат после загрузки адсорбента (реагента) для использования по назначению при выполнении следующих условии______________ ;

в) разрешается обвязка аппарата трубопроводами и производство последующих работ

__________________________________________________________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших процесс загрузки адсорбента (реагента) в аппарат.

Сведения об использованных при загрузке адсорбента (реагента) и контроле качества процессов загрузки технологических приспособлениях и инструменте.

Сопроводительные документы и сертификаты на адсорбенты (реагенты).

Процедура обеспечения безопасности при загрузке.

Протокол проверки качества процесса загрузки адсорбента (реагента) в аппарат.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние аппарата после засыпки адсорбента (реагента).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________