№_________                                                               «___»________ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего опорные конструкции, подлежащие приемке

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке опорных конструкций____

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку опорных конструкций, выполненных________________

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

выполнившего строительство опорных конструкций)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлены опорные конструкции

__________________________________________________________________________

(наименование, краткая характеристика опорных конструкций)

2. Опорные конструкции выполнены по проектной документации________________

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку

__________________________________________________________________________

раздела проектной документации)

3. При строительстве опорных конструкций применены_________________________

(наименование материалов и изделий со ссылкой на

__________________________________________________________________________

сертификаты и другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность опорных конструкций______________________________________________________

(указываются

__________________________________________________________________________

скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Освидетельствованы ответственные конструкции, которые оказывают влияние на безопасность опорных конструкций___________________________________________

(указываются ответственные конструкции,

__________________________________________________________________________

даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие опорных конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям проектной документации, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Даты: начала работ «__»_______ 20__ г.

окончания работ «__»_______ 20___ г.

9. Предъявленные опорные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами

__________________________________________________________________________

(указываются наименования, статьи (пункты)

__________________________________________________________________________

технического регламента (норм и правил), иных нормативных

__________________________________________________________________________

правовых актов, разделы проектной документации)

10. На основании изложенного:

а) разрешается использование опорных конструкций по назначению_______________ ;

б) разрешается использование опорных конструкций по назначению с нагружением в размере _____ % проектной нагрузки;

в) разрешается полное нагружение и использование опорных конструкций по назначению при выполнении следующих условий______________________________ ;

г) разрешается производство последующих работ_______________________________

__________________________________________________________________________

(указать наименование работ и монтируемого оборудования)

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ___ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших опорные конструкции.

Сведения об освидетельствовании скрытых работ и ответственных конструкций (при наличии) при выполнении опорных конструкций.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля опорных конструкций.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое исполнение проектных решений при строительстве опорных конструкций.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего опорные конструкции, подлежащие приемке

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую готовую к монтажу оборудования (коммуникации) опорную конструкцию.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей каждой опорной конструкции и применяемых способов ее выполнения, а также монтируемого на ней оборудования (коммуникации) и применяемых способов его монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее опорные конструкции________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)