|
№ «___»_____ 20 __г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство,___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица осуществляющего строительство, выполнившего работы по очистке внутренних поверхностей____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в очистке,________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели контроль процессов и рассмотрение результатов очистки внутренних поверхностей оборудования, арматуры, трубопроводов (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование лица, фактически __________________________________________________________________________ предъявившего изделие для обезжиривания) и составили настоящий сертификат о нижеследующем: 1. Произведена очистка внутренних поверхностей изделия: а) технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.) б) арматура однотипная в) трубопровод,трубопроводная сеть |
|
2. Предъявлены сопроводительные документы __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) а также проектная документация для нестандартного оборудования________________ __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной __________________________________________________________________________ документации, сведения о лицах, осуществляющих __________________________________________________________________________ подготовку раздела проектной документации) 3. Изделие изготовлено (поставлено) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля,____________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 5. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Предъявлены документы, подтверждающие качество очистки внутренних поверхностей изделия у изготовителя,_________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Характеристика изделия, подвергающегося очистке внутренних поверхностей, __________________________________________________________________________ (назначение изделия, технологическая среда __________________________________________________________________________ в изделии, ее состояние и характеристики, требования по чистоте __________________________________________________________________________ внутренних поверхностей, требуемая степень чистоты) 8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процессов очистки внутренних поверхностей изделий_______________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлен паспорт безопасности применяемых при очистке растворителей __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
11. Предъявлен технологический процесс обезжиривания изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Очистка внутренних поверхностей изделия проводилась на этапе __________________________________________________________________________ (после изготовления, при приемке, до монтажа, во время монтажа, __________________________________________________________________________ после испытаний, перед пуском в эксплуатацию, на других этапах) 13. Предъявлена программа обработки внутренних поверхностей __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлены документы по проверке растворителя на соответствие стандарту __________________________________________________________________________ (обозначение, наименование) по следующим признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды, содержание масла, цвет и др. __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Предъявлен отчет о проведении обезжиривания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 16. Предъявлена программа контроля чистоты внутренних поверхностей изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 17. Предъявлен протокол проверки чистоты __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 18. Даты: начало работ «__»______ 20__ г. окончание работ «__»______ 20__ г. 19. В результате выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после очистки соответствуют требованиям, приведенным в технической документации изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам__________________________________________ (наименование документа о __________________________________________________________________________ соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать __________________________________________________________________________ наименование и обозначение технической документации __________________________________________________________________________ изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 20. На основании изложенного: а) разрешается принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по назначению_______________________________________________ б) разрешается принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по назначению при выполнении следующих условий______________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ___ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших очистку внутренних поверхностей изделия. Сведения об использованном при очистке и контроле качества процессов очистки технологическом оборудовании, механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, моющих средствах и других материалах. Сопроводительные документы и сертификаты на моющие и чистящие средства. Наряд-допуск на выполнение работ. Процедура обеспечения безопасности при очистке. Отчет о проведении очистки. Другие документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия после очистки. |
|
Подписи: Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего очистку внутренних поверхностей изделия,___________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий сертификат составляют на каждое очищенное изделие после каждой его очистки на разных этапах. 2 На каждую группу арматуры и трубопроводов, очищенных совместно либо по одному технологическому процессу, оформляют один сертификат. 3 При необходимости форму сертификата допускается корректировать под конкретное изделие с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов очистки. 4 При отсутствии данных в отдельных пунктах сертификата указывают: «данные не требуются». 5 Отметку об оформлении каждого сертификата делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство,________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами,_____________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации,____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по очистке внутренних поверхностей,_____________________________________________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) |