|
№ ________ «__»______ 20__г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)_____________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по обезжириванию оборудования,_______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в обезжиривании,_________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели контроль процессов и рассмотрение результатов обезжиривания оборудования, арматуры, трубопроводов, сборочных единиц и деталей (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________ (наименование лица, фактически __________________________________________________________________________ предъявившего изделие для обезжиривания) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Произведено обезжиривание изделия: а) технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.) б) арматура однотипная в) трубопровод, трубопроводная сеть г) сборочная единица, деталь 2. Предъявлены сопроводительные документы__________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) __________________________________________________________________________ а также проектная документация для нестандартного оборудования________________ __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной __________________________________________________________________________ документации, сведения о лицах, осуществляющих __________________________________________________________________________ подготовку раздела проектной документации) 3. Предъявлены документы подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в строительного контроля __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 5. Предъявлены документы подтверждающие качество обезжиривания изделия у изготовителя,______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Изделие изготовлено (поставлено)__________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 7. Характеристика изделия, подвергающегося обезжириванию внутренних поверхностей,______________________________________________________________ (назначение изделия, технологическая __________________________________________________________________________ среда в изделии, ее состояние и характеристики, __________________________________________________________________________ требования по чистоте внутренних поверхностей) 8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
|
9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процессов обезжиривания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлены технологические процессы обезжиривания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Указанное изделие обезжиривалось в связи с __________________________________________________________________________ (указать причину, по которой производилось обезжиривание) 12. Предъявлен паспорт безопасности растворителя __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Предъявлены документы по проверке растворителя на соответствие стандарту___ __________________________________________________________________________ (обозначение, наименование) по следующим признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды, содержание масла, цвет и др. __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 14. Предъявлен отчет о проведении обезжиривания __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. Содержание жировых загрязнений на обрабатываемых поверхностях изделия после обезжиривания _____ мг/м2 16. Даты: начала работ «__»_______ 20__ г. окончания работ «__»_______ 20__ г. 17. В результате выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после обезжиривания соответствуют требованиям, приведенным в технической документации изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, __________________________________________________________________________ дата, номер, другие реквизиты, указать __________________________________________________________________________ наименование и обозначение технической документации __________________________________________________________________________ изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 18. На основании изложенного: а) разрешается принять изделие после обезжиривания для использования по назначению_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ б) разрешается принять изделие после обезжиривания для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ __________________________________________________________________________ До полнительные сведения__________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших процесс обезжиривания изделия. Сведения об использованном при обезжиривании изделия и контроле качества процессов обезжиривания технологическом оборудовании, механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, обезжиривающих средствах, материалах и энергоресурсах. Сопроводительные документы и сертификаты на примененные обезжиривающие средства и материалы. Паспорт безопасности растворителя. Наряд-допуск на выполнение работ. Процедура обеспечения безопасности при обезжиривании. Отчет о проведении обезжиривания. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия после обезжиривания. |
|
Подписи: Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по обезжириванию оборудования,_______________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт составляют на каждое обезжиренное изделие. 2 На каждую группу арматуры, трубопроводов, сборочных единиц и деталей, обезжиренных совместно либо по одному технологическому процессу, оформляют один акт. 3 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретные изделия с учетом их конструктивных особенностей и способов обезжиривания. 4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «данные не требуются». 5 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, __________________________________________________________________________ почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) __________________________________________________________________________ Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство,________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами,_____________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации,____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по обезжириванию оборудования,_____________________________________________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) |