№________                                                                                    «__»______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию арматуры_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в испытаниях____________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку результатов испытания арматуры, предъявленной

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

предъявившего арматуру для испытаний)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. На испытания предъявлена следующая арматура

__________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, количество, зав. №,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, техническая характеристика)

2. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

3. Арматура изготовлена (поставлена)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлена технологическая схема испытаний арматуры

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний арматуры

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний арматуры

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена программа и методика испытаний арматуры

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение документа, дата утверждения)

9. Во время выполнения испытаний велся журнал испытаний арматуры (технологический паспорт)__________________________________________________

(наименование документа, дата, номер другие реквизиты)

10. Даты: начала испытаний «___»________ 20___ г.

окончания испытаний «___»________ 20___ г.

11. Результаты испытаний арматуры занесены в таблицу:

12. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных дефектов__________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. На основании изложенного:

а) разрешается принять арматуру для использования по назначению________________

б) разрешается принять арматуру для использования по назначению при выполнении следующих условий________________________________________________________

Дополнительные сведения

Акт составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытаниям технологического оборудования.

Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) о проведении экспертиз, обследований лабораторных и иных испытаниях, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний.

Журнал испытаний арматуры (технологический паспорт).

Наряд-допуск на проведение испытаний арматуры.

Процедура обеспечения безопасности при испытаниях.

Уведомление о проведении испытаний арматуры.

Технологическая схема испытаний арматуры.

Отчет о проведении испытаний.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние арматуры после испытаний.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания арматуры_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую единицу испытанной перед монтажом арматуры или партию однотипной арматуры.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей арматуры и условий ее испытания.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по испытанию арматуры

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)