|
№_____ «___»_______ 20___ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию машинного оборудования_________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в испытаниях_____________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и рассмотрение результатов испытания машинного оборудования, предъявленного____________________________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего __________________________________________________________________________ машинное оборудование для испытаний) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. На испытания предъявлено машинное оборудование __________________________________________________________________________ (наименование, марка, ТУ, зав. №, дата изготовления, __________________________________________________________________________ краткая техническая характеристика) 2. Предъявлены сопроводительные документы __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 3. Машинное оборудование изготовлено (поставлено) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) |
|
4. Предъявлена технологическая схема испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний__________________ (наименование документа, дата, __________________________________________________________________________ номер, другие реквизиты) 7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлена программа и методика испытаний __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения) 9. Предъявлен журнал испытаний машинного оборудования (технологический паспорт) __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г. окончания испытаний «__»______ 20__ г. 11. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных дефектов (при наличии)_____________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. В результате испытаний машинного оборудования установлено, что требования по его сборке и монтажу, приведенные в документации изготовителя, выдержаны и неисправностей в его работе_________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать не обнаружено либо обнаружено) 13. На основании изложенного: а) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению __________________________________________________________________________ б) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению при выполнении следующих условий_________________________________________ Дополнительные сведения Акт составлен в экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытанию машинного оборудования. Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, инструменте и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. Журнал испытаний (технологический паспорт). Наряд-допуск на проведение испытаний. Процедура обеспечения безопасности при испытаниях. Уведомление о проведении испытаний. Технологическая схема испытаний. Отчет о проведении испытаний машинного оборудования. Акты (протоколы, заключения и т.п.) о проведении экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние машинного оборудования после испытаний. Подписи: Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________ должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания машинного оборудования___________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт составляют на каждую единицу испытанного машинного оборудования. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей машинного оборудования и условий проведения его испытаний. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются». 4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее испытания машинного оборудования______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - физических лиц) |