|
№ _________ «__»______20___ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию технологического оборудования___________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в испытаниях __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку результатов испытаний технологического оборудования, предъявленного____________________________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего __________________________________________________________________________ технологическое оборудование для испытаний) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. На испытания предъявлено технологическое оборудование __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение, зав. №, дата __________________________________________________________________________ изготовления, техническая характеристика) 2. Предъявлены сопроводительные документы __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 3. Технологическое оборудование изготовлено (поставлено) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Предъявлена технологическая схема испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 8. Предъявлена программа и методика испытаний __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлен журнал испытаний технологического оборудования (технологический паспорт)__________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Значения испытательных давлений на прочность (пробное) и на плотность (рабочее):
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Вид испытаний_________________________________________________________ (указать статический или динамический) 12. Даты: начала испытаний «__»________ 20__ г. окончания испытаний «__»_______ 20__ г. 13. Результаты испытаний раздельно по полостям:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных течей __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 15. На основании изложенного: а) разрешается принять технологическое оборудование для использования по назначению_______________________________________________________________ и годным к эксплуатации на рабочие давления, МПа (кгс/см2), не более: - в корпусе - ______; - в полости 1 - ______; - в полости 2 - ______; - в полости 3 - ______; - в полости__ - ______. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) разрешается принять технологическое оборудование для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ __________________________________________________________________________ в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытаниям технологического оборудования. Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. Журнал испытаний (технологический паспорт). Наряд-допуск на проведение испытаний. Процедура обеспечения безопасности при испытаниях. Уведомление о проведении испытаний. Технологическая схема испытаний. Отчет о проведении испытаний. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние технологического оборудования после испытаний. Подписи: Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания технологического оборудования______________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт составляют на каждую единицу испытанного перед монтажом технологического оборудования. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей технологического оборудования и способов его испытаний. 3 По данной форме допускается готовить акты испытаний арматуры, трубопроводов, нестандартного оборудования и других изделий. 4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются». 5 При обнаружении течей и других дефектов оформляют акт о выявленных дефектах и делают на него ссылку. 6 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по испытанию технологического оборудования______________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |