АКТ
принятых работ по благоустройству и озеленению
(зимняя или летняя формы - форма МГСН)

«__» ________________ 200_ г.                                                                              г. Москва

__________________________________________________________________________

(наименование, строительный адрес объекта)

__________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии,

заказчик (застройщик) _______________________________________________________

                                                                                              (должность, организация, Ф. И. О.)

___________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Представитель

проектной организации _____________________________________________________

                                                                                           (должность, организация, Ф. И. О.)

Генподрядчик _____________________________________________________________

                                                                                       (должность, организация, Ф. И. О.)

Субподрядчик _____________________________________________________________

                                                                                   (должность, организация, Ф. И. О.)

_____________________________________________________________

Департамент природо-

пользования и охраны

окружающей среды _________________________________________________________

                                                                                             (должность, организация, Ф. И. О.)

Эксплуатирующая

организация _______________________________________________________________

                                                                                     (должность, организация, Ф. И. О.)

Административно-

техническая инспекция ______________________________________________________

(должность, Ф. И. О.)

Привлеченные
организации  _______________________________________________________________

(должность, организация, Ф. И. О.)

__________________________________________________

(должность, организация, Ф. И. О.)

__________________________________________________

(должность, организация, Ф. И. О.)

произвела проверку исполнительной технической документации, выполненных работ по благоустройству и озеленению территории объекта и установила следующее:

№ п/п

Перечень элементов благоустройства и озеленения

Един. изм.

Объёмы работ

по проекту

по факту

не выполнено

1

2

3

4

5

б

I.

Дорожно-тропиночная сеть

1.

Подъездная дорога к объекту шириной ___ м

п.м

2.

Внутренние проезды шириной ___ м

п.м

3.

Пешеходные дорожки шириной ___ м

п.м

4.

Специальные дорожки (велодорожки и др.) шириной ___ м

п.м

5.

Отмостки шириной ___ м

п.м

6.

Пандусы, ступопандусы

п.м

7.

Камни бортовые, камни газонные

п.м

8.

Прочее

кв.м

II.

Плоскостные сооружения

1.

Детская площадка

кв.м

2.

Спортплощадка

кв.м

3.

Площадка для отдыха

кв.м

4.

Площадка для мусоросборников с ограждением

кв.м

5.

Хозяйственная площадка

кв.м

6.

Гостевая автопарковка

кв.м

7.

Площадка для размещения мест гаражей и тентов

кв.м

8.

Прочие площадки (для выгула животных и др.)

кв.м

9.

Ограды

п.м

III.

Зеленые насаждения

1.

Сведения о сохранении, пересадке деревьев и кустарников и компенсационном озеленении

1.1.

Деревья, всего

шт.

1.2.

в том числе

Сохранение (по видовому составу)

шт.

шт.

шт.

шт.

шт.

Пересадка (по видовому составу)

шт.

шт.

шт.

шт.

шт.

Компенсационное озеленение (по видовому составу)

шт.

шт.

шт.

шт.

шт.

1.2.

Кустарники, всего

шт.

в том числе:

сохранение

шт.

пересадка

шт.

компенсационное озеленение

шт.

1.3.

Газоны, компенсационное озеленение

кв.м

Элементы организации рельефа (подпорные стенки, террасы, системы крепления откосов, лестницы и др.)

п.м

кв.м

V.

Малые архитектурные формы и элементы благоустройства дворовых территорий:

1.

Детские комплексы игровые (детский городок)

шт.

2.

Стационарное спортивное оборудование

шт.

3.

Песочницы

шт.

4.

Ограждения декоративные

шт.

5.

Скамьи

шт.

6.

Столы

шт.

7.

Беседки

шт.

8.

Перголы

шт.

9.

Ландшафтные скульптуры

шт.

10.

Цветочницы

шт.

11.

Цветочные вазы

шт.

12.

Урны стационарные

шт.

13.

Оборудование для сушки белья

шт.

14.

Оборудование мусоросборников

шт.

15.

Прочее (фонтаны и др.)

шт.

VI.

Элементы благоустройства, обеспечивающие доступность маломобильных категорий граждан к объектам социальной, транспортной и инженерной инфраструктуры

1.

Транспортные проезды со съездами

п.м

2.

Тротуары и пандусы

п.м

3.

Пешеходные дорожки

п.м

4.

Места для личного автотранспорта инвалидов

п.м

5.

Специализированные лестницы

п.м

6.

Таксофон

шт.

_____________

* Таблица заполняется генподрядчиком с участием организаций, выполняющих работы

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы по благоустройству и озеленению территории объекта (включая сезонные  работы) ____________ по адресу ______________________ в объеме, предусмотренном  проектно-сметной документацией (указать листы проекта) _______________________

___________________________________________________________________________

(строительный и почтовый)

выполнены (не выполнены): __________________________________________________

Акт приемки благоустройства и озеленения _____________________ быть предъявлен в

                                                                                                                 (может, не может)

Мосгосстройнадзор.

Обязательным приложением к настоящему акту является Заключение Москомархитектуры (ГУП ГлавАПУ).

Форма Заключения определяется Москомархитектурой (ГУП ГлавАПУ).

Председатель комиссии:

____________

____________

______________________

Заказчик (застройщик)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Члены комиссии:

Представитель
проектной организации

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Генеральный подрядчик

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Субподрядные организации

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Департамент природопользования
и охраны окружающей среды

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Эксплуатирующая организация

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Административно-техническая инспекция административного  округа

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

Привлеченные организации

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)

____________

____________

______________________

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи,
Ф. И. О.)