НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан «____» _______________________ 200___ г.

Действителен до «____» ______________ 200___ г.

1. Руководителю работ ____________________________________________________

(Ф. И. О., должность)

2. На выполнение работ ___________________________________________________

(наименование работ,

__________________________________________________________________________

место, условия их выполнения)

__________________________________________________________________________

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: ____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п

Наименование мероприятия

Срок выполнения

Ответственный исполнитель

1

2

3

4

Начало работ в ____ час. _____ мин. ________________ 200___ г.

Окончание работ в ____ час. _____ мин. _______________ 200___ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:

№ п/п

Наименование мероприятия

Срок выполнения

Ответственный исполнитель

1

2

3

4

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, имя, отчество

Квалификация, группа по ТБ

С условиями работ ознакомил, инструктаж провел

С условиями работы ознакомлен

1

2

3

4

5

6

7

9

10

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________

(уполномоченный приказом

___________________________________________________________________________

руководителя организации, Ф. И. О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________________

(должность,

___________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы __________

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись уполномоченного представителя действующего

___________________________________________________________________________

предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ___________________________________

(Ф. И. О.,

___________________________________________________________________________

должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструменты, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _______________________________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________________________

(дата, подпись)

Примечание - Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-ый находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземпляра (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).