|
Организация
___________________________________________________________
Подразделение
_________________________________________________________
НАРЯД-ДОПУСК № _______
для работы в электроустановках
Ответственному
руководителю
работ ______________________________
допускающему _____________________
(фамилия, инициалы) (фамилия,
инициалы)
Производителю
работ
______________________________ наблюдающему _____________________
(фамилия, инициалы) (фамилия,
инициалы)
с членами бригады ______________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается
____________________________________________________________
Работу начать: дата ________________
время __________________
Работу закончить: дата
_____________ время ___________________
|
Меры по подготовке рабочих мест
|
Наименование
электроустановок, в которых нужно повести отключения и установить
заземления
|
Что
должно быть отключено и где заземлено
|
|
1
|
2
|
|
|
|
|
Отдельные указания
______________________________________________________
Наряд выдал: дата
_________________________ время _________________________
Подпись ________________ Фамилия,
инициалы ______________________________
Наряд продлил по: дата ________________
время ______________________________
Подпись __________________ Фамилия,
инициалы ____________________________
Дата _________________________ время
_____________________________________
Регистрация целевого инструктажа, проводимого
выдающим наряд
|
Целевой
инструктаж провел
|
Целевой
инструктаж получил
|
|
Работник,
выдавший наряд
|
|
Ответственный
руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)
|
|
|
(фамилия,
инициалы)
|
(фамилия,
инициалы, подпись)
|
|
(подпись)
|
|
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к
выполнению работ
|
Разрешение
на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность,
фамилия или подпись)
|
Дата,
время
|
Подпись
работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к
выполнению работ
|
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
Рабочие места
подготовлены. Под напряжением остались: ____________________
_______________________________________________________________________
Допускающий
__________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель
работ
(производитель работ или
наблюдающий) __________________________________
(подпись)
|
Регистрация целевого инструктажа, проводимого
допускающим при первичном допуске
|
Целевой
инструктаж провел
|
Целевой
инструктаж получил
|
|
Работник,
выдавший наряд
|
|
Ответственный
руководитель, производитель работ, (наблюдающий), члены бригады
|
|
|
(фамилия,
инициалы)
|
(фамилия,
инициалы, подпись)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
|
Бригада
получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место
|
Работа
закончена, бригада удалена
|
|
Наименование
рабочего места
|
Дата,
время
|
Подписи
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
Дата,
время
|
Подпись
производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)
|
|
|
допускающего
|
производителя
работ (наблюдающего)
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрация целевого инструктажа, проводимого
ответственным руководителем (производителем работ, наблюдающим)
|
Целевой
инструктаж провел
|
Целевой
инструктаж получил
|
|
Допускающий
|
|
Ответственный
руководитель, производитель работ, (наблюдающий), члены бригады
|
|
|
(фамилия,
инициалы)
|
(фамилия,
инициалы, подпись)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
Изменения в составе бригады
|
Введен
в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)
|
Выведен
из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)
|
Дата,
время (дата) (время)
|
Разрешил
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|