Приложение № 5к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26.12.06 № 1128 Образец Объект капитального строительства _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик __________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - ___________________________________________________________________________ для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, ___________________________________________________________________________ телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _______________________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, ___________________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные. ___________________________________________________________________________ место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ___________________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц, ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - ___________________________________________________________________________ для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию _____________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - ___________________________________________________________________________ для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, ___________________________________________________________________________ место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельств ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - ___________________________________________________________________________ для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания __________________________________________________________________________ телефон/факс - для физических лиц) АКТ № _____________ «___» ___________ 200_ г. Представитель застройщика или заказчика ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) ___________________________________________________________________________ Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании, _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, ___________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) ___________________________________________________________________________ составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки :ети инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, ___________________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________ (номер и дата технических условий, ___________________________________________________________________________ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) ___________________________________________________________________________ 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены ___________________________________________________________________________ [наименование материалов (изделий) со ссылкой на ___________________________________________________________________________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество] ___________________________________________________________________________ 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ «____» _______________ 200_ г. окончания работ «____» _______________ 200_ г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами _____________________________________________________________________ [указываются наименование, статьи ___________________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), ___________________________________________________________________________ иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации] ___________________________________________________________________________ Дополнительные сведения _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен в _______ экземплярах. Приложения: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ______ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения подлежащие освидетельствованию ___________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатации сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |