(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства __________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального

__________________________________________________________________

строительства)

Застройщик или заказчик ____________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации _____________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы подлежащие

освидетельствованию _______________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

АКТ

освидетельствования скрытых работ

№ _______________

"__"__________200 __ г.

Представитель застройщика или заказчика _____________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ___________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ____________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы , подлежащие освидетельствованию ____________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании,

__________________________________________________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

произвели осмотр работ, выполненных ________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ____________

__________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации ___________________

__________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

__________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении работ применены ______________________________

(наименование строительных материалов,

__________________________________________________________________

(изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ

предъявляемым к ним требованиям: ___________________________________

(исполнительные схемы и чертежи,

__________________________________________________________________

результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных

__________________________________________________________________

испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Даты: начала работ "___"___________200 __ г.

окончания работ "___"___________200 __ г.

6. Работы выполнены в соответствии с ____________________________

(указываются наименование, статьи

__________________________________________________________________

(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,

__________________________________________________________________

разделы проектной документации)

__________________________________________________________________

7. Разрешается производство последующих работ по __________________

__________________________________________________________________

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического

__________________________________________________________________

обеспечения)

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен в __________________ экземплярах.

Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля _____________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы, подлежащие освидетельствованию _____________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: _______________________________________

_________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)