|
ФОРМА Н-1 |
|
|
УТВЕРЖДАЮ __________________________ (подпись, Ф.И.О. работодателя) «__» _____________________ (дата) Печать |
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
|
|
АКТ № _________ 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (число месяц, год и время происшествия несчастного случая количество полных часов от начала работы) 2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес, отрасль) Наименование цеха, участка __________________________________________________ 3. Комиссия, проводившая расследование _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии) 4. Организация, направившая работника ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ пол: мужской, женский ______________________________________________________ возраст ____________________________________________________________________ профессия (должность) ______________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Проведение инструктажей по охране труда. Вводный инструктаж ________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Виды происшествия _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Причины несчастного случая _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _ ___________________________________________________________________________ (да, нет, указать степень опьянения) Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ______ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Организация, работниками которой являются данные лица ________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 9. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон) 10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ________________ Председатель комиссии ______________________________________________________ (Ф.И.О., дата) Члены комиссии ____________________________________________________________ (Ф.И.О., дата) |
|