___________________________________________________________________________

(наименование системы)

смонтированной в ___________________________________________________________

                                                                                             (наименование объекта,

___________________________________________________________________________

здания, цеха)

г. ____________________

«__» _________________ 200_ г.

Комиссия в составе представителей:

заказчика __________________________________________________________________

                                                                                (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

генерального подрядчика _____________________________________________________

                                                                                                       (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

монтажной (строительной) организации ________________________________________

                                                                                                                      (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

произвела осмотр и проверку качества монтажа и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. Монтаж выполнен по проекту _______________________________________________

                                                                                                                (наименование проектной

___________________________________________________________________________

организации и номера чертежей)

2. Испытание произведено ____________________________________________________

                                                                                                                (гидростатическим

___________________________________________________________________________

или манометрическим методом)

давлением ______________ МПа (____________ кгс/см²) в течение _____________ мин.

3. Падение давления составило ___________________ МПа (_______________ кгс/см²)

4. Признаков разрыва или нарушения прочности соединения котлов и водоподогревателей, капель в сварных швах, резьбовых соединениях, отопительных приборах, на поверхности труб, арматуры и утечки воды через водоразборную арматуру, смывные устройства и т.п. не обнаружено (ненужное зачеркнуть).

Решение комиссии:

Монтаж выполнен в соответствии с проектной документацией, действующими техническими условиями, стандартами, строительными нормами и правилами производства и приемки работ.

Система признается выдержавшей испытания давлением на герметичность.

Представитель заказчика _______________________________

                                                                                                  (подпись)

представитель генерального подрядчика __________________

                                                                                                                    (подпись)

Представитель монтажной

(строительной) организации ____________________________

                                                                                                    (подпись)