«__» _______________ 200_ г.

Комиссия в составе:

Руководителя (директора) строящегося предприятия (технического надзора заказчика-застройщика) ______________________________________________________

                                                                          (фамилия, инициалы, должность)

___________________________________________________________________________

представителя генеральной, подрядной строительной организации _________________

___________________________________________________________________________

(название организации, фамилия, инициалы, должность)

представителя субподрядной специализированной организации, выполняющей работы в подготовительный период ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(название организации, фамилия, инициалы, должность)

представителя работников генеральной подрядной строительной организации _______

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

произвела освидетельствование внеплощадных и внутриплощадочных подготовительных работ, в том числе по обеспечению санитарно-бытового обслуживания работающих, выполненных по состоянию на «__» ___________ 200_ г., на соответствие их требованиям безопасности труда и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены работы _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование внеплощадочных и внутриплощадочных подготовительных работ, в том числе

___________________________________________________________________________

по обеспечению санитарно-бытового обслуживания работающих)

2. Работы выполнены в объемах, установленных организационно-технологической документацией (проектом организации строительства и проектами производства работ)

___________________________________________________________________________

(наименование организаций, разработчиков ПОС ППР, № чертежей и дата их составления)

3. В представленных работах отсутствуют (или допущены) отклонения от требований норм, правил и стандартов безопасности труда ________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии отклонений указывается, требования каких нормативных документов нарушены)

Решение комиссии

Работы выполнены в объемах, предусмотренных проектом и в соответствии с требованиями норм и правил безопасности труда.

На основании изложенного разрешается производство основных строительных, монтажных и специальных строительных работ на объекте.

Руководитель (директор) строящегося предприятия (технического надзора заказчика-застройщика) ______________________

                                                                            (подпись)

Представитель генеральной, подрядной строительной организации ______________

                                                                                                                                                                             (подпись)

Представитель субподрядной специализированной организации _________________

                                                                                                                                                                        (подпись)

Представитель работников генеральной подрядной строительной организации ____

                                                                                                                                                                                    (подпись)

Примечание - Руководитель генподрядной организации заранее информирует представителя Рострудинспекции о дате и месте работы комиссии. При необходимости к участию в работе комиссии привлекаются органы государственного надзора или специализированные организации.