Строительная организация ________________________________

_______________________________________________________

Строительство __________________________________________

_______________________________________________________

(наименование и месторасположение,

_______________________________________________________

км, ПК)

АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ПРИЕМКИ СВАЙНОГО ФУНДАМЕНТА НА ЗАБИВНЫХ СВАЯХ (ШПУНТОВОГО РЯДА)

«__» _____________ 200_ г.

Комиссия в составе: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

произвела освидетельствование и приемку свайного основания (шпунтового ряда) ____

___________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи основания, ограждение котлованов с креплением № __________

_______ разработанные ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных проектной организацией.

2. Журнал производства работ № ____________________________________________

3. Журнал авторского надзора № ____________________________________________

4. Журнал погружения свай № ______________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована _______________________

2. Срезка грунта произведена до отметки _____________________________________

3. Котлован вырыт до отметки ______________________________________________

при проектной отметке ______________________________________________________

4. Паспорта № ____________________________________________________________

                                                                                                            (на сваи)

4.1 Нивелировка произведена от репера № ____________________________________

отметка которого (в отметках, принятых в проекте) ______________________________

___________________________________________________________________________

5. Котлован имеет шпунтовое ограждение ____________________________________,

выполненное из ____________________________________________________________,

забитого на глубину от ___________________ м до _____________________ м ниже дна

котлована при глубине забивки по проекту ____________________________ м, отметка

верха ограждения ___________________________________________________________

Соответствие проекту и состояние ограждения и крепления _____________________

___________________________________________________________________________

6. Отметка самых низких грунтовых вод _____________________________________

7. Отметка воды в котловане в начале водоотлива ______________________________

8. Отметка воды вне котлована на дату составления акта ________________________

___________________________________________________________________________

9. Интенсивность водоотлива _______________________________________________

10. Грунт на дне котлована состоит из _______________________________________

___________________________________________________________________________

11. Погружено для свайного фундамента, согласно журналам № _________________

погружения свай и плана расположения свай ________________________________ шт., свай диаметром/сечением см на глубину от ______________ м до _________________ м

Сваи погружены _____________________ с весом ударной части _________________ кг при энергии одного удара _________________________________________________ кГм

12. При погружении свай подмыв применялся/не применялся.

13. Результаты испытаний свай динамической и статической нагрузкой (по данным актов № ____________________________ от ______________________________)

На основании изложенного комиссия постановила:

1. _______________________________________________________________________

2. Качество работ признать _________________________________________________

3. Разрешить выполнение дальнейших работ по ________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение - Исполнительная схема положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки.

«__» ____________ 200_ г.                  __________________________________

                                                                __________________________________

                                                                __________________________________

                                                                                                                         (подписи)