АКТ
о проведении растяжки компенсаторов

г. _______________________

«__» __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ___________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя технического надзора заказчика ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлена растяжка компенсаторов, перечисленных в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № __________ до камеры (пикета, шахты) № __________.

Номер компенсатора по чертежу

Номер чертежа

Тип компенсатора

Величина растяжки, мм

Температура наружного воздуха, °С

проектная

фактическая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Работы, выполнены по проектно-сметной документации ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать растяжку компенсаторов, перечисленных в акте, выполненной.

Представитель строительно-монтажной организации __________________________

___________________________________________________________________________

(подпись)

Представитель технического надзора заказчика _______________________________

___________________________________________________________________________

(подпись)