|
г. __________________ |
«__» ___________ 20__ г. |
|
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации ___________________________ ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) представителя технического надзора заказчика ________________________________ ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) представителя эксплуатационной организации ________________________________ ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________ ___________________________________________________________________________, (наименование строительно-монтажной организации) и составила настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию и приемке предъявлены промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № _____________ до камеры (пикета, шахты) № ___________ трассы _________________________________________ (наименование трубопровода) протяженностью __________________ м. Промывка (продувка) произведена _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование среды, давление, расход) 2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления) РЕШЕНИЕ КОМИССИИ Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной. Представитель строительно-монтажной организации __________________________ (подпись) Представитель технического надзора заказчика _______________________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации _______________________________ (подпись) |
|