|
АКТ Город __________________ «__» ______________ 200_ г. Комиссия в составе представителей: строительно-монтажной организации ___________________________________________ (наименование организации, должность, _______________________________________________, технического надзора заказчика фамилия, и.о.) ___________________________________________________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, и.о.) эксплуатационной организации ________________________________________________ (наименование организации, должность, ___________________________________________________________________________ фамилия, и.о.) составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода ____________________________________________ (наименование объекта, ___________________________________________________________________________ номера пикетов на его границах, длина и диаметр) Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии ____ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) ____ м. Испытание трубопровода производилось _____________________________________ (указать совместно или _______________________________ способом ___________________________________ отдельно от колодцев и камер) (указать способ испытания - ___________________________________________________________________________ добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него) Гидростатическое давление величиной ___________ м вод. ст. создавалось заполнением водой __________________________________________________________ (указать номер колодца или установленного в нем стояка) В соответствии с табл. 8 СНиП 3.05.04-85 допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовой воды на 10 м длины трубопровода за время (ненужное зачеркнуть) испытания 30 мин равен ______ л. Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды составил _______ л, или в пересчете на 10 м (ненужное зачеркнуть) длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ____________ л, что меньше допустимого расхода. РЕШЕНИЕ КОМИССИИ Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность. Представитель строительно-монтажной организации ___________________ (подпись) Представитель технического надзора заказчика ___________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации ____________________ (подпись) |