|
Город ______________________ |
«__» __________________ 200_ г. |
|
Комиссия в составе представителей: санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________ (города, района, ___________________________________________________________________________, должность, фамилия, и.о.) заказчика __________________________________________________________________ (наименование организации, ___________________________________________________________________________, должность, фамилия, и.о.) строительно-монтажной организации __________________________________________ (наименование организации, ___________________________________________________________________________, должность, фамилия, и.о.) эксплуатационной организации _______________________________________________ (наименование организации, ___________________________________________________________________________, должность, фамилия, и.о.) составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение _____________________ (ненужное зачеркнуть) (наименование ______________________________________________________ подвергнут промывке и объекта, длина, диаметр, объем) дезинфекции хлорированием ______________________________________________ при (указать каким реагентом) концентрации активного хлора ___________ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта _____ ч. Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются. Представитель санитарно- эпидемиологической службы (СЭС) ________________ (подпись) Представитель заказчика ________________ (подпись) Представитель строительно- монтажной организации ________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации ________________ (подпись) Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и (ненужное зачеркнуть) промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию. Главный врач СЭС: «__» _____________ __________________________ (дата) (фамилия, и.о., подпись) |
|