___________________________________________________________________________

(наименование системы)

смонтированной в ___________________________________________________________

                                                                                             (наименование объекта,

___________________________________________________________________________

здания, цеха)

г. __________________________                                       «__» _________________ 200_ г.

Комиссия в составе представителей:

заказчика __________________________________________________________________

                                                                                    (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

генерального подрядчика _____________________________________________________

                                                                                                       (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

монтажной организации _____________________________________________________

                                                                                                       (наименование организации,

___________________________________________________________________________

должность, инициалы, фамилия)

произвела осмотр и проверку качества монтажа, выполненного монтажным управлением, и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. Монтаж выполнен по проекту _______________________________________________

                                                                                                                     (наименование

___________________________________________________________________________

проектной организации и номера чертежей)

2. Испытание произведено проливом воды путем одновременного открытия _________

                                                                                                                                                                                      (число)

санитарных приборов, подключенных к проверяемому участку в течение ________ мин, или наполнением водой на высоту этажа (ненужное зачеркнуть).

3. При осмотре во время испытаний течи через стенки трубопроводов и места соединений не обнаружено.

Решение комиссии:

Монтаж выполнен в соответствии с проектной документацией, действующими техническими условиями, стандартами, строительными нормами и правилами производства и приемки работ.

Система признается выдержавшей испытания проливом воды.

Представитель заказчика                                       __________________________

                                                                                                                                              (подпись)

Представитель генерального

подрядчика                                                              __________________________

                                                                                                                                              (подпись)

Представитель монтажной

организации                                                            __________________________

                                                                                                                                              (подпись)