г. _______________

«__» _____________ 200_ г.

Рабочая комиссия, назначенная _____________________________________________

                                                                                       (наименование организации-заказчика (застройщика),

___________________________________________________________________________

назначившей рабочую комиссию)

решением от «__» _________________________ 200_ г. № _________ в составе:

председателя-представителя заказчика (застройщика) __________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии-представителей:

генерального подрядчика __________________________________________________,

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

субподрядных (монтажных) организаций _____________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

генерального проектировщика ______________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного санитарного надзора ________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного пожарного надзора _________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

технической инспекции труда ЦК или совета профсоюзов ______________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

профсоюзной организации заказчика или эксплуатационной организации _________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

других заинтересованных органов надзора и организаций _______________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком _________________________________________________

                                                                                                      (наименование организации и ее

___________________________________________________________________________

ведомственная подчиненность)

предъявлено к приемке следующее оборудование: ________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень оборудования и его краткая техническая характеристика

___________________________________________________________________________,

(при необходимости перечень указывается в приложении)

смонтированное в ___________________________________________________________,

                                                                            (наименование здания, сооружения, цеха)

входящего в состав __________________________________________________________

                                                            (наименование предприятия, его очереди, пускового комплекса)

2. Монтажные работы выполнены _____________________________________________

                                                                                                 (наименование монтажных организаций

___________________________________________________________________________,

и их ведомственная подчиненность)

3. Проектная документация разработана ________________________________________

                                                                                                        (наименования проектных организаций

___________________________________________________________________________

и их ведомственная подчиненность, номера чертежей и даты их составления)

4. Дата начала монтажных работ ______________________________________________.

                                                                                                                             (месяц и год)

Дата окончания монтажных работ __________________________________________.

                                                                                                                                (месяц и год)

Рабочей комиссией произведены следующие дополнительные испытания оборудования (кроме испытаний, зафиксированных в исполнительной документации, представленной генподрядчиком):

___________________________________________________________________________

(наименование испытаний)

Решение рабочей комиссии

Работы по монтажу предъявленного оборудования выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами, техническими условиями и отвечают требованиям приемки для его комплексного опробования.

Предъявленное к приемке оборудование, указанное в поз. 1 настоящего акта, считать принятым с «__» _____________ 200_ г. для комплексного опробования.

Председатель рабочей комиссии     ________________________________

                                                                                                                         (подпись)

Члены рабочей комиссии:                ________________________________

                                                                                                                         (подписи)

Сдали

представители генерального

подрядчика и субподрядных

организаций:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(подписи)

Приняли

представители заказчика

(застройщика):

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(подписи)