г. Москва

«__» ________________ 20__ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(Указать организацию, должность, фамилию и инициалы)

Авторского надзора - конструктора _____________________

____________________________________________________

Технического надзора заказчика-застройщика ____________

____________________________________________________

Мосгоргеотреста - геолога _____________________________

Подрядной организации - производителя работ ___________

____________________________________________________

Произвели осмотр открытого котлована для фундаментов под строительство ______

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

на участке по адресу: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(район застройки, квартал, улица, корпус, № дома)

При осмотре установлено:

1. Грунт на отметке заложения фундаментов в котловане соответствует данным инженерно-геологических изысканий и представлен: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2 Грунтовые воды при открытии котлована не вскрыты _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Планировочные отметки поверхности по проекту ____________________________

___________________________________________________________________________

4. Плановое положение габаритов здания _____________________________________

_________________________________ соответствует эскизу м-ба 1:500, приложенному

к техническому заключению № __________ Мосгоргеотреста ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Отметки дна котлована - составляют:

по проекту _________________________________________________________________

фактически ________________________________________________________________

6. Конструкция фундаментов по проекту _____________________________________

___________________________________________________________________________

7. При производстве земляных работ встречались препятствия (слабые грунты, старые колодцы, фундаменты старых зданий, выгребные ямы и т. п.), которые требуют внесения изменений в проект фундамента _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Особые замечания комиссии: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Ввиду изложенного, комиссия считает, что земляные работы выполнены в соответствии с проектом и основание фундаментов не вызывает опасений деформаций здания в процессе его строительства и эксплуатации.

Разрешается приступить к устройству фундаментов.

Представители:                 (подписи)

авторского надзора - конструктор ______________________

технического надзора заказчика

(застройщика) _______________________________________

Мосгоргеотреста - геолог _____________________________

Подрядной организации -

производитель работ _________________________________