г. Москва

«__» _________________ 20__ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(указать должность, Ф.И.О., организацию)

Авторского надзора _____________________________________

Технадзора заказчика ___________________________________

Генерального подрядчика _______________________________

Субподрядной (монтажной)

организации ___________________________________________

Эксплуатационной организации _________________________

Произвели осмотр и проверку трубопроводов и оборудования системы пылеудаления в ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта)

Предъявлена техническая документация:

1.       Проект и исполнительные чертежи.

2.       Акты испытания на герметичность.

3.       Протоколы испытания пылесосных устройств на эффективность пылеудаления.

4.       Протоколы замера шума.

На основании произведенного осмотра и испытаний, предъявленную к сдаче систему пылеудаления считать принятой и допущенной к эксплуатации.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

                (подписи)

Авторского надзора ____________________________________

Технадзора заказчика ___________________________________

Генерального подрядчика заказчика ______________________

Субподрядной (монтажной)

организации ___________________________________________

Эксплуатационной организации __________________________