Подрядная организация________________________

Строительство (реконструкция)_________________

_____________________________________________

^{(наименование и месторасположение,}

_____________________________________________

^{км, ПК)}

АКТ ПРИЕМКИ СМОНТИРОВАННЫХ СБОРНЫХ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ СТОЛБОВ

«____»_________________________20____г.

Комиссия в составе:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

действующая на основании__________________________________________________

произвела приемку_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи №____________________________________________________

разработанные_____________________________________________________________

2. Журнал работ №_______________________________________________________

3. Журнал №                                                                                          авторского надзора

4. Акты приемки и проверки предшествующих работ_________________________

__________________________________________________________________________

Паспорта №_____________________________________________________________

^{(на сборные железобетонные столбы)}

Сертификаты №_________________________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав__

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

установила:

1. Результаты освидетельствования смонтированной конструкции______________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На основании изложенного комиссия постановила:

1. Принять______________________________________________________________

и разрешить производство последующих работ_________________________________

__________________________________________________________________________

2. Качество выполненных работ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Приложение. Исполнительная схема положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям сооружения по данным инструментальной съемки.

«_____»____________________20___г.

__________________________

__________________________

__________________________

^{(подписи)}