Подрядная организация________________________

Строительство (реконструкция)_________________

_____________________________________________

^{(наименование и месторасположение,}

_____________________________________________

^{км, ПК)}

АКТ ПРИЕМКИ УСТАНОВЛЕННЫХ В СКВАЖИНЫ СТОЛБОВ (СВАЙ)

«____»_________________________20____г.

Комиссия в составе:______________________________________________________

представителей____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

^{(наименование строительной организации)}

__________________________________________________________________________

^{(должности, фамилии, инициалы)}

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

представителя технического надзора заказчика_________________________________

__________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы)}

произвела приемку работ, выполненных по установке столбов (свай) в разбуренную скважину №   опоры №___________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи фундамента опоры №____________________________________

__________________________________________________________________________

разработанные_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

^{(наименование организации)}

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

2. Общий журнал работ №_________________________________________________

3. Журнал авторского надзора №___________________________________________

4. Журнал погружения столбов (свай) в скважины №__________________________

5. Журнал бурения скважин №_____________________________________________

6. Акт освидетельствования и приемки полостей пробуренных скважин опоры №_

7. Паспорт №____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

^{(на сборные железобетонные столбы)}

8. Сертификат №_________________________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

1. Железобетонный столб с размерами поперечного сечения (диаметр) ______ см,

длиной                                                                        м, соответствует рабочим чертежам.

2. Состояние столба (сваи)________________________________________________

3. Гидроизоляция столба (сваи)____________________________________________

4. Качество стыкования элементов столба (сваи)______________________________

5. Скважина диаметром                          м с отметкой верха                                          м,

с отметкой дна                                    м забурена в грунт на глубину                                 м

6. Состояние боковой поверхности скважины________________________________

__________________________________________________________________________

Соответствие проекту и состояние ограждения и крепления____________________

__________________________________________________________________________

7. Дата установки столба (сваи) в скважину__________________________________

__________________________________________________________________________

8. Отклонение столба (сваи) в плане вдоль моста                                                        см,

поперек моста                                см, отклонение по вертикали                                        

9. Отметки низа столба (сваи)                             верха столба (сваи):

по проекту                                                        м,                                                                    м

фактически                                                       м,                                                                    м

10. Скважина заполнена__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на глубину_______________________________________________________________ м.

В результате сопоставления данных натурного освидетельствования установленного столба (сваи) с проектными материалами установлено:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Постановили____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________

___________________________

___________________________

^{(подписи)}