|
Подрядная
организация
Строительство
(реконструкция)
(наименование и месторасположение, км, ПК)
«____»__________________20____г.
Комиссия в составе:______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(должности, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
произвела
освидетельствование и приемку свайного основания (шпунтового ряда)__
__________________________________________________________________________
Комиссии предъявлены:
1. Рабочие чертежи основания, ограждение котлованов
с креплением №_________
разработанные_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование организации)
с
нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе
строительства и согласованных проектной организацией.
2. Общий журнал работ №_________________________________________________
3. Журнал авторского надзора №___________________________________________
4. Журнал погружения свай_______________________________________________
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами
и проверив выполненные работы в натуре, установила:
1. Отметка естественной поверхности грунта у
котлована______________________
2. Срезка грунта произведена до отметки____________________________________
3. Котлован вырыт до отметки_____________________________________________
при
проектной отметке______________________________________________________
4. Паспорта №___________________________________________________________
(на сваи)
__________________________________________________________________________
4.1. Нивелировка произведена от репера №__________________________________
отметка
которого (в отметках, принятых в проекте)_____________________________
__________________________________________________________________________
5. Котлован имеет шпунтовое ограждение (закладочное
крепление)_____________
выполненное
из____________________________________________________________
забитого
на глубину от м до м
ниже дна котлована при
глубине
забивки по проекту м
отметка верха
ограждения
Соответствие проекту и состояние ограждения и
крепления
6. Отметка самых низких грунтовых вод____________________________________
7. Отметка воды в котловане в начале водоотлива____________________________
8. Отметка воды вне котлована на дату составления
акта______________________
__________________________________________________________________________
9. Интенсивность водоотлива м3/час
10. Грунт на дне котлована состоит из
11. Погружено для свайного фундамента, согласно
журналам №
погружения
свай и плана расположения свай шт.,
свай
диаметром/сечением см на глубину от м до м.
Сваи
погружены с весом ударной части кг
при
энергии одного удара кГм.
12. При погружении свай подмыв применялся/не
применялся.
13. Результаты испытаний свай динамической и
статической нагрузкой (по данным актов № от ).
На основании изложенного комиссия постановила:
1______________________________________________________________________
2. Качество работ признать________________________________________________
3. Разрешить выполнение дальнейших работ по______________________________
Приложение. Исполнительная схема
положения смонтированной конструкции в плане и по отметкам с привязкой к осям
сооружения по данным инструментальной съемки.
«____»____________________20____г.
(подписи)
|