ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ
Предприятие (организация) ___________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________________
ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ
ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ
|
Дата (месяц, число, время) |
Наименование помещения или место расположения колодца |
Концентрация газа в измеряемых точках помещения, % |
Количество замеров согласно схеме |
Проверка колодцев |
Подпись ответственного лица |
||||||
|
номера точек |
№ колодцев: 1, 2 и т.д. |
||||||||||
|
1/1а |
2/2а |
3/3а |
4/4а |
5/5а |
6/6а |
и т.д. |
концентрация газа, % |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Точки 1, 2, 3 и т.д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т.д. - замер загазованности в зоне дыхания (1,5 м от уровня пола).
Форма настоящего Журнала дана в соответствии с приложением 29 Правил безопасности при эксплуатации газового хозяйства автомобильных заправочных станций сжиженного газа.
Пронумеровано, прошнуровано
___________________ листов.
Ответственный за ведение журнала:
_____________________ _________________________
(подпись) (Фамилия, И. О.)