ЖУРНАЛ 
ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ 
ПРОВЕРКИ ИНСТРУМЕНТОВ 
И ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНЫХ 
ПРИСПОСОБЛЕНИЙ
_________________________________________________________________________
(Наименование организации, подразделения)
Начат ___________________ 200___ г.
Окончен _________________ 200___ г.
| № п/п | Дата проверки | Наименование инструмента или приспособления | Заключение о годности инструмента или приспособления | Подпись проверяющего | 
В журнале пронумеровано, прошнуровано и опечатано печатью:
____________________ страниц.
«___» ________________ 200__ г.
Ответственный за ведение журнала:
________________________________ ____________________________
(должность) (Фамилия, И. О.)