Журнал учета дорожно-транспортных происшествий (сведения, подлежащие сверке с территориальными органами внутренних дел) /

________________________________________________________________

(наименование предприятия)

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
(СВЕДЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ СВЕРКЕ
С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ)

Владелец транспортных средств _____________________________________________

Адрес владельца транспортных средств ______________________________________

№ п/п	Учетный номер карточки (МВД)	Дата дорожно-транспортного происшествия	Время дорожно-транспортного происшествия	Место дорожно-транспортного происшествия	Вид дорожно-транспортного происшествия	Модель и номерной знак транспортного средства	Фамилия, имя, отчество водителя	Условия и обстоятельства, способствовавшие возникновению ДТП (погодные, дорожные условия, состав и действия участников ДТП)	Выявленные причины дорожно-транспортного происшествия	Последствия дорожно-транспортного происшествия		Примечание
№ п/п	Учетный номер карточки (МВД)	Дата дорожно-транспортного происшествия	Время дорожно-транспортного происшествия	Место дорожно-транспортного происшествия	Вид дорожно-транспортного происшествия	Модель и номерной знак транспортного средства	Фамилия, имя, отчество водителя		Выявленные причины дорожно-транспортного происшествия	погибло (человек)	ранено (человек)	Примечание

В журнале пронумеровано, прошнуровано и опечатано печатью:

______________________ страниц.

«___» ________________ 200__ г.

Ответственный за ведение журнала:

_____________________________ _____________________________

(должность) (Ф. И. О.)