__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
__________________________________________________________________
(наименование ответственного подразделения)
ЖУРНАЛ 
РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 
ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Начат _____________________ 20__ г.
Окончен ___________________ 20__ г.
| Дата поступления | Наименование заключения экспертизы | Наименование организации, представившей заключение экспертизы | Регистрационный номер заключения экспертизы | Наименование экспертной организации | Номер и дата выдачи лицензии | Решение по результатам рассмотрения заключения экспертизы с указанием номера исходящего письма | 
В журнале пронумеровано, прошнуровано и опечатано печатью
____________________ страниц.
«___» _______________200__ г.
Ответственный сотрудник
_____________________________ _____________________________
(должность) (Фамилия, И.О.)